Zu Ihrer Krankenversicherung gehört eine sogenannte Formularliste – ein Verzeichnis der Medikamente, die sie abdeckt. Wenn Sie sich schon einmal darüber gewundert haben, wie viel es kostet, ein Rezept auszufüllen, ist es möglich, dass das Medikament nicht auf Ihrer Rezeptliste stand.
Die Rezeptur wird auch als Preferred Drug List (PDL) bezeichnet. Auf den ersten Blick denken Sie vielleicht, dass Sie einen Decoderring benötigen, um das herauszufinden. Aber wenn Sie Ihren PDL kennen, können Sie den niedrigsten Preis für die Medikamente zahlen, die Sie benötigen.
Machen Sie Ihre Arzneimittelformulierung sinnvoll
Die Liste Ihres Plans wird von einem Gremium aus Ärzten und Apothekern erstellt. „Die Gruppe arbeitet zusammen, um sicherzustellen, dass die Formel auf Sicherheit, Wirksamkeit und Gesamtwert basiert“, sagt Louise Norris, eine lizenzierte Versicherungsmaklerin und Analystin für healthinsurance.org.
Ein PDL kategorisiert Medikamente in Stufen, normalerweise drei bis fünf, je nachdem, wie viel sie Sie kosten. Medikamente der Stufe 1 sind die billigsten und oft generische Versionen von Markenmedikamenten, die in höheren, teureren Stufen erhältlich sind, sagt Norris.
Ihr Versicherungsplan deckt möglicherweise nicht alle möglichen Medikamente ab. Es hängt davon ab, ob Ihr PDL offen oder geschlossen ist.
Mit einer offenen Formelsammlung, Ihr Krankenversicherungsplan deckt alle von der FDA zugelassenen Medikamente ab. „Jede Droge, die man sich vorstellen kann, ist auf einer bestimmten Ebene. Im schlimmsten Fall befinden sich die teuersten Medikamente auf den höchsten Stufen“, sagt Michael Botta, PhD, Mitbegründer des Gesundheitsunternehmens Sesame, das direkt an den Patienten geht.
Viele kommerzielle Pläne seien offen oder sehr nahe daran, sagt er.
Bei einer geschlossenen Rezeptur „gibt es einige Medikamente, die keiner der Stufen zugeordnet sind und daher nicht von Ihren Medikamentenvorteilen betroffen sind“, sagt Botta.
Ein Drittel der Amerikaner nutzt Medicaid, eine staatlich finanzierte Krankenversicherung für Menschen mit geringem Einkommen, sagt er. Die meisten dieser Pläne verfügen über geschlossene Formulare.
Wo Sie Ihr Formular finden
Gehen Sie auf die Website Ihres Versicherungsplans und suchen Sie danach. Es könnte sich unter einer Registerkarte wie „Medikamente finden“ oder „Abgedeckte Medikamente“ befinden. In der Rezeptur können Medikamente aufgeführt sein:
- Alphabetisch
- Nach Stufe
- Nach Art der Droge
- Je nach Gesundheitszustand behandeln sie
Wenn Sie ein gesuchtes Medikament nicht finden können, rufen Sie die Nummer auf Ihrer Versicherungskarte an, um weitere Informationen zu erhalten, sagt Botta.
„Vielleicht stellen Sie fest, dass Ihr Krankenversicherungsplan über eine interaktive Formularseite verfügt, die Ihnen abgedeckte Alternativen anzeigt, wenn Ihre Medikamente nicht im Formular aufgeführt sind“, sagt Norris. Es könnte Ihnen auch Alternativen zu niedrigeren Stufen bieten, wenn Ihre Medikamente einer höheren Stufe angehören, fügt sie hinzu.
Die PDL enthält normalerweise weitere wichtige Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz, darunter:
- Vorherige Genehmigung (PA) oder ob Ihr Plan erfordert, dass Sie eine Vorabgenehmigung einholen, um ein Medikament zu erhalten
- Stufentherapie (ST), was bedeutet, dass Sie zuerst günstigere Medikamente ausprobieren müssen, um zu sehen, ob sie bei Ihrer Erkrankung wirken
- Mengenlimits (QL), wenn ein Medikament nur für eine bestimmte Anzahl von Nachfüllungen oder für eine bestimmte Anzahl von Dosen pro Tag abgedeckt ist
Die meisten Formulare ändern sich zu Beginn jedes Kalenderjahres. Bevor Sie Ihre erste Nachfüllung des Jahres bestellen, überprüfen Sie, ob Ihre Medikamente noch auf der Liste stehen, ob sie durch Generika ersetzt wurden oder ob neue benötigte Medikamente hinzugefügt wurden.
Wenn Sie darüber nachdenken, Ihre Krankenversicherung zu ändern, prüfen Sie, ob alle Medikamente Ihrer Familie auf der Liste stehen, bevor Sie eine Entscheidung treffen.
Lernen Sie Ihre Formulare kennen, um Geld zu sparen
Laut Norris ist es üblich, für Arzneimittel der ersten Stufe niedrige, feste Zuzahlungen zu zahlen, für Arzneimittel der obersten Stufe jedoch eine Mitversicherung (bei der Sie einen Prozentsatz der Kosten zahlen). Um Ihre Kosten zu senken, fragen Sie Ihren Arzt nach einem Medikament einer niedrigeren Stufe, sofern eines verfügbar ist.
Sie fragen sich vielleicht, ob Generika genauso gut sind wie Markenmedikamente. Von der FDA zugelassene Generika haben die gleichen Inhaltsstoffe und sind genauso wirksam wie ihre Gegenstücke unter Markennamen. Sie sind günstiger, weil keine kostspieligen Wirksamkeits- und Sicherheitsstudien wiederholt werden müssen. Es gibt auch mehr Wettbewerb auf dem Markt, da möglicherweise viele verschiedene Generika verfügbar sind.
Stellen Sie sicher, dass Sie die aktuellste Rezepturliste mit Ihrem Arzt teilen, insbesondere wenn es um die Kosten geht. Teilen Sie ihnen mit, dass Sie die kostengünstigste Option wünschen, die Ihren Anforderungen entspricht, schlägt Botta vor.
In manchen Fällen müssen Sie und Ihr Arzt möglicherweise kreativ werden. Beispielsweise kann es sein, dass ein Medikament mit verlängerter Wirkstofffreisetzung nicht abgedeckt ist, während dies bei der Standardversion desselben Medikaments der Fall ist. Ihr Arzt könnte Ihnen ein Rezept für das versicherte Medikament ausstellen, das Sie dann zu verschiedenen Tageszeiten einnehmen. Dies kann die Wirkung eines Medikaments mit verzögerter Freisetzung nachahmen.
Was tun, wenn Ihr Medikament nicht auf dem Formular steht?
Wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht auf der Liste Ihrer Krankenversicherung steht, kann Ihr Arzt einen formellen Ausnahmeantrag für Sie stellen. Dies könnte aus mehreren Gründen notwendig sein, sagt Norris.
- Sie reagieren allergisch auf die in der Rezeptur aufgeführten Alternativen.
- Sie haben bereits Alternativen zum PDL ausprobiert und diese haben nicht funktioniert.
- Die in der Rezeptur enthaltenen Medikamente könnten sich negativ auf andere Medikamente auswirken, die Sie einnehmen.
- Die Rezepturmedikamente können aufgrund anderer gesundheitlicher Probleme bei Ihnen Probleme verursachen.
Normalerweise dauert es eine Weile, bis Versicherungspläne neu zugelassene Medikamente in ihre Formulare aufnehmen. Wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass ein brandneues Medikament die beste oder einzige Wahl für Ihre medizinischen Bedürfnisse ist, kann er eine formelle Ausnahme einreichen, wenn Ihr Krankenversicherungsplan das neue Medikament noch nicht abdeckt.
Es gibt keine Garantie dafür, dass Ihr Versicherer eine formelle Ausnahme gewährt. Wenn nicht, gibt es ein Berufungsverfahren. Es beginnt mit einem internen Appell. Wenn das nicht funktioniert, kann ein externer Einspruch eingelegt werden, der von einem Dritten und nicht von Ihrem Krankenversicherungsplan überprüft wird.
Das sei manchmal ein harter Kampf, sagt Botta. Er empfiehlt, auf der Website des Arzneimittelherstellers nach Rabatten zu suchen. Auch Ihr Apotheker kann Ihnen Möglichkeiten zum Sparen empfehlen.
