Einem neuen Bericht zufolge ist der Anteil der Patienten, die netzinterne Versorgung erhalten, landesweit in allen medizinischen Fachgebieten von 2019 bis 2023 um 7 % gestiegen.
Insgesamt stieg der landesweite Prozentsatz der netzinternen Pflege von 84,1 % im ersten Quartal 2019 auf 90 % im dritten Quartal 2023. Obwohl die Prozentsätze in allen Regionen zunahmen, variierten die Zuwächse je nach Region, von 4,8 % im Nordosten auf 8,3 % im Süden und Mittleren Westen.
Die Analyse wurde von FAIR Health, einer Organisation für Gesundheitsdatenanalyse und Verbraucheraufklärung, durchgeführt und umfasste Daten nach der Umsetzung des No Surprises Act von 2022.
Das No Surprises Act wurde entwickelt, um Personen, die durch Gruppen- und Einzelkrankenversicherungen abgedeckt sind, davor zu schützen, überraschende Arztrechnungen für die meisten Notfalldienste, nicht notfallmäßige Dienste von Anbietern außerhalb des Netzwerks in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks und Dienste aus der Luft außerhalb des Netzwerks zu erhalten nach Angaben der Centers for Medicare & Medicaid Services Anbieter von Rettungsdiensten. Mit dem Gesetz wurde außerdem ein unabhängiges Streitbeilegungsverfahren für Zahlungsstreitigkeiten zwischen Tarifen und Anbietern eingeführt.
In dem Bericht untersuchten die Forscher von FAIR Health die netzwerkinterne und netzwerkexterne Nutzung sowie die Preise privater Gesundheitsleistungen von 2019 bis 2023. Das No Surprises Act könnte die Ergebnisse beeinflusst haben, die einen Anstieg von 2,3 % der netzwerkinternen Gesundheitsleistungen zeigten landesweite Nutzung vom vierten Quartal 2021 bis zum ersten Quartal 2022, als das No Surprises Act erstmals umgesetzt wurde.
Die Forscher führten außerdem eine Unteranalyse mit Schwerpunkt auf dem Einsatz von Anästhesie, Notfallmedizin, Pathologie und Radiologie (im Bericht als „interessante Fachgebiete“ definiert) durch, die in der Vergangenheit mit Überraschungsrechnungen in Verbindung gebracht wurden. Die Autoren stellten insgesamt einen Anstieg von 4,7 % vom ersten Quartal 2019 bis zum dritten Quartal 2023 für die netzwerkinterne Nutzung in diesen Bereichen fest. Der größte Anstieg war in der Notfallmedizin zu verzeichnen und der geringste Anstieg war in der Pathologie zu verzeichnen (13,2 % bzw. 0,6 %). Regional gesehen sei die netzinterne Versorgung für Anästhesiologie, Pathologie und Radiologie im Süden im Jahr 2023 zurückgegangen, stellten die Autoren fest.
Insgesamt sanken die zulässigen Beträge als Prozentsatz der in Rechnung gestellten Beträge im Untersuchungszeitraum für netzinterne und netzexterne Dienste mit einem Rückgang von 14,3 % bzw. 9,6 % vom ersten Quartal 2019 bis zum dritten Quartal 2023 .
Die Ergebnisse der Analyse wurden durch mehrere Faktoren eingeschränkt, darunter das Beobachtungsdesign, die ausschließliche Einbeziehung von Daten von privat versicherten Patienten und Drittverwaltern, die sich freiwillig an der Dateneingabe beteiligten, und das Fehlen einer Begutachtung durch Fachkollegen, schreiben die Autoren.
Warum der No Surprises Act wichtig ist
„FAIR Health hat erkannt, dass unsere beispiellose Sammlung privater Krankenversicherungsansprüche kritisches Licht auf mehrere Themen werfen könnte, die im Gesundheitswesen Aufmerksamkeit erregen, darunter Überraschungsabrechnungsinitiativen auf Bundes- und Landesebene, die Breite und Angemessenheit der netzwerkinternen Angebote und des Anbieterzugangs sowie die Entwicklung von Kosten sowohl für netzwerkinterne als auch für netzwerkexterne Dienste“, sagte Robin Gelburd, JD, Präsident von FAIR Health, in einem Interview.
„Insbesondere gab es in öffentlichen Bereichen Interesse daran, ob der No Surprises Act (NSA) irgendwelche Auswirkungen auf die relativen Prozentsätze der In-Network- und Out-of-Network-Nutzung sowie auf die in Rechnung gestellten und „Die zulässigen Beträge für die Dienste, die von der NSA besonders in Anspruch genommen werden“, sagte sie. Das aktuelle Weißbuch unterstütze die Mission von FAIR Health, Transparenz bei Krankenversicherungsinformationen zu schaffen, sagte sie.
Gelburd sagte, sie sei von den Ergebnissen des Berichts nicht überrascht, angesichts der Kombination aus staatlichen und bundesstaatlichen Gesetzen zur überraschenden Abrechnung während des Untersuchungszeitraums.
„Für Kliniker ist das Papier ein Einblick in die Art und Weise, wie sich die Beteiligung innerhalb und außerhalb des Netzwerks entwickelt, was als hilfreicher Hintergrund für ihre Entscheidungen zur Netzwerkbeteiligung dienen könnte“, sagte Gelburd gegenüber Medscape.
Was weitere Recherchen betrifft: „Wir haben ein Zeitfenster ausgewählt, das den Zeitraum vor und nach der Einführung der Bundes-NSA erfasst“, sagte Gelburd. „Zusätzliche Untersuchungen darüber, wie sich die erlaubten Beträge sowohl für netzinterne als auch für netzexterne Dienste im Laufe der Zeit entwickeln und wie sich die Netzbeteiligung im Zuge bundesstaatlicher und bundesstaatlicher Überraschungsabrechnungsinitiativen weiter entwickelt, werden für alle von großem Wert sein.“ Interessenvertreter im Gesundheitssystem“, sagte sie.
Die Stärken und Schwächen von No Surprises
„Die im FAIR Health-Bericht enthaltenen Erkenntnisse sind wichtig, um unser Verständnis darüber zu verbessern, wie effektiv der No Surprises Act bei der Reduzierung der Restabrechnungen war, damit Patienten nicht mit überhöhten und unangemessenen Rechnungen von Anbietern außerhalb des Netzwerks konfrontiert werden, die Einrichtungen innerhalb des Netzwerks nutzen.“ sowohl für außerplanmäßige als auch für geplante medizinische Versorgung“, sagte Robert Glatter, MD, Notarzt am Lenox Hill Hospital, New York, NY, in einem Interview.
„Der Großteil des Problems entsteht bei der außerplanmäßigen Versorgung, insbesondere in der Notaufnahme, wenn Bereitschaftsspezialisten, die oft außerhalb des Netzwerks sind, Patienten versorgen“, sagte Glatter. „In vielen dieser Fälle haben Patienten keinen Anspruch auf die vollständige Abdeckung der Leistungen des behandelnden Facharztes, beispielsweise wenn ein Bereitschaftsspezialist außerhalb des Netzes seine Leistungen in einer Einrichtung innerhalb des Netzes erbringt.“
Das Verfahren zur unabhängigen Streitbeilegung (Independent Dispute Resolution, IDR) hat bei einigen Streitigkeiten geholfen, aber die anhaltenden rechtlichen Anfechtungen der NSA durch Anbieter außerhalb des Netzwerks und Personalvermittlungsfirmen haben zur Frustration von Anbietern und Versicherern zu einem Rückstau an Fällen geführt, sagte Glatter.
Allerdings „stellt der neue FAIR Health-Bericht fest, dass der Prozentsatz der netzwerkinternen Ansprüche gestiegen ist, was möglicherweise auf eine Verlagerung von Anbietern und Krankenhäusern in den netzwerkinternen Status in den letzten Jahren seit Inkrafttreten der NSA zurückzuführen ist“, sagte er.
„Auch in der Notfallmedizin ist der Anteil der Versicherungsansprüche, die innerhalb des Netzwerks liegen, erheblich gestiegen, was eine Veränderung in der Art und Weise widerspiegelt, wie Krankenhäuser sich seit Inkrafttreten des NSA angepasst haben“, fügte Glatter hinzu. Das neue Gesetz habe sich darauf ausgewirkt, wie Anbieter, ambulante Operationszentren und Krankenhäuser sich darauf eingestellt hätten, die Erstattung zu maximieren und gleichzeitig unangemessene und ungerechtfertigte Gebühren für Patienten zu minimieren, sagte er.
„Ich war überrascht, dass der FAIR Health-Bericht eine größere Lücke zwischen dem in Rechnung gestellten Betrag und dem zulässigen Betrag feststellte, der die endgültige Gebühr widerspiegelt, die zwischen Anbieter und Versicherer ausgehandelt wurde“, sagte Glatter. Die Zahlen deuten darauf hin, dass „die zulässigen Beträge, die die Kosten widerspiegeln, die tatsächlich für netzunabhängige Dienste bezahlt werden, sich nun den Beträgen annähern, die für netzinterne Pflege gezahlt werden“, sagte er.
Klinische Implikationen und Forschungslücken
In der Praxis lässt sich aus dem Bericht ablesen, dass einige Anbieter sich zwar dafür entscheiden, aus dem Netzwerk herauszubleiben, um die Erstattung zu maximieren, der Betrag, den sie letztendlich einziehen, sich jedoch nicht zwangsläufig mit der Zeit erhöht, sagte Glatter gegenüber Medscape.
„Viele Anbieter behaupten zu Recht, dass die IDR mühsam, teuer, ineffizient und zeitaufwändig sei“ und dass die Versicherer Zahlungsentscheidungen nicht eingehalten hätten, sagte er.
„Eine Analyse von AHIP, einer Branchenversicherungsgruppe, und der Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) schätzt jedoch, dass in den ersten neun Monaten des Jahres 2023 fast 10 Millionen Überraschungsrechnungen abgewendet wurden“, bemerkte er.
Es seien weitere Untersuchungen erforderlich, um mögliche Bedenken auszuräumen, dass die NSA die Kosten für Patienten durch eine Erhöhung ihrer Versicherungsprämien erhöhen würde, sagte Glatter. „Dies bezieht sich auf eine Berechnung, die als QPA oder qualifizierter Zahlungsbetrag bekannt ist und von den Versicherern als mittlerer vertraglich vereinbarter Tarif für eine bestimmte Dienstleistung in einem bestimmten geografischen Gebiet festgelegt wird“, erklärte er. „Die Tatsache, dass der endgültige ‚erlaubte Betrag‘ in der Regel höher war als die vorherigen durchschnittlichen In-Network-Preise, könnte darauf hindeuten, dass die NSA möglicherweise den gegenteiligen Effekt haben könnte, indem sie die Prämien erhöht, die letztendlich auf lange Sicht an die Patienten weitergegeben werden“, sagte er sagte.
Die Studie wurde von FAIR Health ohne externe Finanzierung unterstützt. Die Autoren hatten keine finanziellen Konflikte offenzulegen. Glatter hatte keine finanziellen Konflikte offenzulegen.
Heidi Splete ist freiberufliche Medizinjournalistin mit 20 Jahren Erfahrung.
