Neue Beobachtungsdaten zeigten keinen signifikanten Unterschied beim nachfolgenden ischämischen Schlaganfall unter Antikoagulation im Vergleich zur Thrombozytenaggregationshemmung, obwohl es einen nicht signifikanten Trend zu einer niedrigeren Schlaganfallrate unter Antikoagulation gab, berichteten Forscher.
Bei diesen Patienten war die Antikoagulationstherapie nach 30 Tagen nicht mit einem höheren Risiko für schwere Blutungen verbunden als die Thrombozytenaggregationshemmung, der Unterschied erreichte jedoch nach 180 Tagen eine Signifikanz.
„Unsere Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, die Behandlung von Patienten auf der Grundlage ihres Risikos für einen ischämischen Schlaganfall und ihres Risikos für schwere Blutungen zu individualisieren und zu versuchen, beides in Einklang zu bringen“, sagt Dr. Shadi Yaghi, außerordentlicher Professor für Neurologie und Leiter der Gefäßneurologie an der Brown University in Providence , Rhode Island, erzählt Medizinische Nachrichten von Medscape.
„Eine Behandlung funktioniert wirklich nicht bei allen Patienten. Als wir die Antikoagulation im Vergleich zur Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie testeten, war sie in der gesamten Kohorte nicht signifikant, aber als wir anfingen, Untergruppen zu untersuchen, die möglicherweise stärker von der Antikoagulation profitieren, stellten wir einen Unterschied fest.“ und eine davon ist die okklusive Dissektion“, sagte er.
Die Ergebnisse der STOP-CAD-Studie wurden auf der International Stroke Conference (ISC) 2024 vorgestellt und am 9. Februar 2024 online veröffentlicht Schlaganfall.
Fehlen von Daten
Eine zervikale Arteriendissektion (CAD) ist keine häufige Ursache für einen Schlaganfall; Insgesamt sind nur etwa 2 % der Schlaganfälle auf CAD zurückzuführen. Allerdings ist sie für etwa ein Viertel der Schlaganfälle bei jungen Erwachsenen verantwortlich, bei denen sie eine der Hauptursachen für Behinderungen darstellt.
Es liegen nicht genügend Daten aus gut kontrollierten prospektiven Studien vor, die als Leitfaden für den Einsatz einer antithrombotischen Behandlung (Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer) bei Patienten mit CAD dienen könnten. Bisher gab es nur zwei nennenswerte Studien zu diesem Thema, und diese waren klein und kamen zu widersprüchlichen Schlussfolgerungen, sagte Yaghi.
„Dadurch hatten alle mehr Fragen als Antworten zum besten Behandlungsansatz“, sagte er.
Die aktuelle Studie umfasste 3636 Patienten mit koronarer Herzkrankheit im Durchschnittsalter von 47 Jahren, ohne kürzlich erlittenes schweres Kopf- oder Halstrauma, an 63 Standorten in 16 Ländern. Davon erhielten 11,1 % nur eine Antikoagulation und 67,5 % nur eine Thrombozytenaggregationshemmung.
Zu den Antikoagulationstherapien gehörten therapeutisches Heparin oder niedermolekulares Heparin, ein direktes orales Antikoagulans oder ein Vitamin-K-Antagonist (VKA). Bei den Thrombozytenaggregationshemmern handelte es sich um Einzelwirkstoff- oder Doppeltherapien; Die Doppeltherapien bestanden hauptsächlich aus Aspirin und Clopidogrel.
Zu den Studienergebnissen gehörten ischämischer Schlaganfall und schwere Blutungen (extrakranielle oder symptomatische intrakranielle Blutung).
Die Forscher nutzten die inverse Wahrscheinlichkeit der Behandlungsgewichtung und den Neigungsscore-Matching, um das Risiko einer Behandlungsverzerrung zu mindern.
Die Gesamtrate nachfolgender ischämischer Schlaganfälle und schwerer Blutungen war niedrig; Am 180. Tag hatten 4,4 % der Patienten einen neuen ischämischen Schlaganfall und 0,8 % hatten eine schwere Blutung. Etwa 87,0 % der ischämischen Schlaganfälle traten am 30. Tag auf und 98,1 % wurden durch Bildgebung bestätigt.
Im Vergleich zur Thrombozytenaggregationshemmung war die Antikoagulation mit einem nicht signifikant geringeren Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bis zum 30. Tag verbunden (angepasstes Risikoverhältnis). [HR], 0,71; 95 %-KI: 0,45–1,12; P = .145) und am Tag 180 (bereinigte HR 0,80; 95 %-KI 0,28–2,24; P = .670).
Die Antikoagulationstherapie war bis zum 30. Tag nicht mit einem höheren Risiko für schwere Blutungen im Vergleich zu Thrombozytenaggregationshemmern verbunden (angepasste HR: 1,39; 95 %-KI: 0,35–5,45; P = .637), aber es war am Tag 180 (bereinigte HR, 5,56; 95 %-KI, 1,53–20,13; P = .009).
Da die meisten ischämischen Schlaganfälle in den ersten vier Wochen nach der Dissektionsdiagnose auftraten, könnte eine kurze Behandlung mit einer intensiveren antithrombotischen Therapie das Schlaganfallrisiko senken, sagte Yaghi.
Verkürzen Sie die Antikoagulationsdauer
Wenn man sich für eine Antikoagulation entscheide, sei es entscheidend, das Blutungsrisiko durch eine Verkürzung der Dauer der Antikoagulationsbehandlung zu verringern, fügte er hinzu. „Wenn Sie eine Antikoagulation anwenden, ist es wichtig, darüber nachzudenken, diese nach 30 Tagen“ oder maximal 90 Tagen abzubrechen und danach möglicherweise auf eine Thrombozytenaggregationshemmung umzusteigen, fügte er hinzu.
In einer vorgeplanten, angepassten Interaktionsanalyse hatten Patienten mit okklusiver Dissektion, die ein hohes Risiko für wiederkehrende Schlaganfälle hatten und etwa 30 % der Studienpopulation ausmachten, ein signifikant geringeres Risiko für einen ischämischen Schlaganfall unter Antikoagulation (angepasste HR: 0,40; 95 %-KI: 0,18–0,88; P für Interaktion = .009), jedoch nicht diejenigen mit nichtokklusiver Dissektion (HR: 1,34; 95 %-KI: 0,83–2,14).
„Diese Patienten haben wahrscheinlich ein großes Blutgerinnsel, das die Arterie verstopft, und möglicherweise funktioniert die Antikoagulation in dieser Gruppe besser“, sagte Yaghi.
Aus dieser Studie geht nicht klar hervor, ob ein bestimmtes Antikoagulanzienregime eine stärker schützende Wirkung im Hinblick auf die Reduzierung ischämischer Schlaganfälle hatte, da die Anzahl der Patienten in den verschiedenen Antikoagulationsuntergruppen zu gering war.
Yaghi räumte ein, dass die Studie nicht den optimalen Behandlungsansatz für alle Patienten mit CAD ermittelt. „Unsere Studie sollte als Ergänzung zur Literatur betrachtet werden und nicht als eine endgültige Antwort“, sagte Yaghi.
„Mit unserer Studie sind wir den Antworten auf dieses Thema sicherlich näher gekommen als andere Studien mit ihren Einschränkungen und widersprüchlichen Schlussfolgerungen. Angesichts dieser großen Datenmenge machen sie die Menschen mit ihrer Praxis vertrauter und bestätigen, was die meisten von uns bereits in der Praxis tun.“
Weitere Antworten finden
Die Forscher suchen auch nach weiteren Antworten für Patienten mit CAD. Ihr Ziel ist es beispielsweise, die direkte orale Antikoagulation mit der VKA zu vergleichen, das Risiko einer wiederkehrenden Dissektion zu bestimmen, was einen Schlaganfall in dieser Population vorhersagt und welche Akutbehandlungen am besten geeignet sind.
Aufgrund des retrospektiven und beobachtenden Designs der Studie ist eine Behandlungsverzerrung möglich. Der Studie fehlte auch eine zentrale und verblindete Ergebnisbeurteilung, und etwa 10 % der Patienten konnten nach 30 Tagen nicht mehr nachuntersucht werden.
Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass sich die meisten Studienstandorte an großen akademischen Einrichtungen in Ländern mit hohem Einkommen befanden, sodass die Ergebnisse möglicherweise nicht auf Patienten übertragbar sind, die in kommunalen Krankenhäusern oder in Ländern mit niedrigerem Einkommen behandelt werden. Aufgrund der geringen Zahlen waren die Forscher nicht in der Lage, einen zuverlässigen Propensity-Score-Matching für das Ergebnis einer schweren Blutung durchzuführen, und die überwiegende Mehrheit der dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapien umfasste Aspirin und Clopidogrel.
Kommentieren der Studie für Medizinische Nachrichten von MedscapeLarry B. Goldstein, MD, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Neurologie und stellvertretender Dekan für klinische Forschung an der University of Kentucky, Lexington, Kentucky, sagte, er stimme zu, dass es an gut kontrollierten prospektiven Studien mangelt, die den Einsatz einer antithrombotischen Behandlung steuern könnten Patienten mit CAD, glaubt jedoch nicht, dass diese neue Studie zusätzliche Leitlinien bietet.
„Obwohl die Forscher versuchten, Ungleichgewichte statistisch zu erklären, können auf der Grundlage dieser Daten keine Schlussfolgerungen hinsichtlich der relativen Wirksamkeit gezogen werden, da die Behandlung nicht randomisiert war, und die Expertenmeinung in der jüngsten wissenschaftlichen Stellungnahme bleibt angemessen“, unter Bezugnahme auf die wissenschaftliche Stellungnahme zum Thema der American Heart Association, die auf der Grundlage von Expertenmeinungen empfiehlt, „die Wahl der antithrombotischen Therapie zu individualisieren“.
Für die Studie gab es keine externe Finanzierung. Yaghi und Goldstein hatten keine relevanten Interessenkonflikte.
