Erinn Maury wusste, dass Remicade nicht das richtige Medikament für Patti Schulte war, eine Patientin mit rheumatoider Arthritis, die der Arzt in ihrer Praxis in Millersville, Maryland, behandelte. Schultes geschwollene, schmerzende Gelenke hatten nicht auf Enbrel oder Humira angesprochen, zwei Medikamente derselben Klasse.
Aber der Versicherer bestand darauf, also entschied sich Schulte für Remicade. Es hat auch nicht funktioniert.
Darüber hinaus erlitt Schulte eine schwere allergische Reaktion auf die Infusionstherapie, die eine hohe Dosis Prednison erforderlich machte, ein Steroid mit schwerwiegenden Nebenwirkungen, wenn es zu lange in hohen Dosen angewendet wird.
Nach 18 Monaten genehmigte ihre Versicherung schließlich Maurys bevorzugtes Medikament, Orencia. Zu diesem Zeitpunkt begannen Schultes Wirbel, die durch Prednison geschwächt waren, zu knacken. Sie war erst 60.
Schultes Geschichte von Schmerzen, Medikamenten-Hopping und Einmischung von Versicherungen ist nur allzu häufig bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die oft qualvoll ein halbes Dutzend Medikamente einnehmen, auf der Suche nach einem, das ein gewisses Maß an Linderung bringt. Es ist auch eine Geschichte darüber, wie Ärzte von Apotheken-Benefit-Managern – den Zwischenhändlern des Arzneimittelmarktes – und von Versicherern gesteuert werden.
Sobald Menschen mit entzündlichen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis ein bestimmtes Stadium erreichen, ist das erste Rezept, das angeboten wird, typischerweise Humira, das meistverkaufte Medikament der Geschichte und Teil einer Klasse namens Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitoren (TNFis), die keine nennenswerte Wirkung zeigt etwa die Hälfte der Patienten, die es einnehmen.
„Wir praktizieren Rheumatologie ohne jegliche Hilfe“, sagte Vibeke Strand, Rheumatologin und außerordentliche klinische Professorin an der Stanford. Sie beklagte den Mangel an verfügbaren Instrumenten zur Auswahl des richtigen Arzneimittels und empörte sich über die Einmischung der Unternehmen in die Entscheidung. „Der Versicherer sagt uns, was wir dem Patienten verschreiben sollen. Nachdem Methotrexat versagt hat, ist es ein TNF-Hemmer, fast immer Humira. Und das ist nicht in Ordnung.“
Wenn in dieser Geschichte ein Funken Hoffnung steckt, dann ist es, dass ein Bluttest, PrismRA, eine Ära der verbesserten Versorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis und anderen Autoimmunerkrankungen einläuten könnte. Aber zunächst muss es von den Versicherern angenommen werden.
PrismRA verwendet ein Vorhersagemodell, das klinische Faktoren, Bluttests und 19 Genmuster kombiniert, um die etwa 60 % der Patienten zu identifizieren, bei denen es sehr unwahrscheinlich ist, dass sie auf ein TNFi-Medikament ansprechen.
In den letzten 25 Jahren haben Pharmaunternehmen fünf neue Klassen von Autoimmunmedikamenten eingeführt. TNFis waren die ersten, die Ende der 1990er Jahre auf den Markt kamen.
Etwa 1,3 Millionen Amerikaner leiden an rheumatoider Arthritis, einer Krankheit, bei der das Immunsystem einer Person ihre Gelenke angreift, was zu lähmenden Schmerzen und bei unsachgemäßer Behandlung zu Entstellungen führt. Die neueren Medikamente, meist sogenannte Biologika, werden auch von einigen der über 25 Millionen Amerikaner mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Lupus, Morbus Crohn und Psoriasis verwendet. Die Medikamente kosten in der Regel Zehntausende Dollar pro Jahr und werden verschrieben, nachdem ein Patient nicht auf ältere, billigere Medikamente wie Methotrexat anspricht.
Bis vor Kurzem hatten Rheumatologen nur wenige Möglichkeiten vorherzusagen, welches der neuen Medikamente bei welchen Patienten am besten wirken würde. Oft „ist es eine Frage der Münze, ob ich Medikament A oder B verschreibe“, sagte Jeffrey Curtis, Rheumatologieprofessor an der University of Alabama-Birmingham.
Dennoch beginnen etwa 90 % der Patienten, denen eines dieser fortschrittlichen Medikamente verabreicht wird, mit einem TNFi, obwohl es oft keinen Grund zu der Annahme gibt, dass ein TNFi besser wirkt als ein anderer Typ.
Unter diesen rätselhaften Umständen ist es häufig eher der Versicherer als der Arzt, der das Medikament des Patienten auswählt. Versicherer bevorzugen TNFis wie Adalimumab, das üblicherweise unter dem Markennamen Humira verkauft wird, unter anderem weil sie von den Herstellern für ihre Verwendung hohe Rabatte erhalten. Obwohl die Höhe solcher Zahlungen ein Geschäftsgeheimnis ist, soll AbbVie den Versicherern Rabatte in Höhe von bis zu 60 % des Humira-Preises anbieten. Dadurch konnte das Unternehmen 98,5 % des US-amerikanischen Adalimumab-Marktes kontrollieren, obwohl es acht Biosimilar-Konkurrenten hat.
Der Entwickler von PrismRA, Scipher Medicine, hat mehr als 26.000 Testergebnisse bereitgestellt, die selten von einer Versicherung abgedeckt werden. Aber am 15. Oktober begannen die Centers for Medicare & Medicaid, die Kosten für den Test zu erstatten, und es wird erwartet, dass seine Nutzung zunehmen wird. Mindestens zwei weitere Unternehmen entwickeln Arzneimittel-Matching-Tests für Patienten mit rheumatoider Arthritis.
Obwohl Kritiker sagen, dass PrismRA nicht immer nützlich ist, ist es wahrscheinlich das erste einer Reihe von Diagnostika, die im nächsten Jahrzehnt erwartet werden und die Zeit verkürzen könnten, in der Patienten mit Autoimmunerkrankungen das falsche Medikament einnehmen.
Akademiker, kleine Biotech-Unternehmen und große Pharmaunternehmen investieren in Methoden, um die an diesen Krankheiten beteiligten biologischen Wege zu unterscheiden und die beste Art und Weise zu finden, sie zu behandeln. Dieser als Präzisionsmedizin bezeichnete Ansatz existiert seit Jahren in der Krebsmedizin, wo es Routine ist, die Genetik von Tumoren von Patienten zu testen, um die geeignete medikamentöse Behandlung zu bestimmen.
„Man würde einer Brustkrebspatientin kein Herceptin verabreichen, ohne zu wissen, ob ihr Tumor HER2-positiv ist“, sagte Costantino Pitzalis, Professor für Rheumatologie am William Harvey Research Institute in London, England. Er sprach vor einer gut besuchten Sitzung auf einer Konferenz des American College of Rheumatology im November in San Diego. „Warum verwenden wir bei rheumatoider Arthritis keine Biopsien oder suchen nach molekularen Markern?“
Es sind nicht nur Patienten und Ärzte, die ein Interesse daran haben, welche Medikamente bei einer bestimmten Person am besten wirken.
Als Remicade scheiterte und Schulte darauf wartete, dass der Versicherer Orencia genehmigte, bestand sie darauf, ihren Job als Buchhalterin zu behalten. Doch als sich ihre Prednison-bedingten Wirbelsäulenprobleme verschlimmerten, war Schulte gezwungen, in den Ruhestand zu gehen, Medicaid zu nehmen und eine Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch zu nehmen, etwas, das sie immer zu vermeiden geschworen hatte.
Jetzt würden die Steuerzahler und nicht die Versicherung Schultes Arztrechnungen bezahlen, bemerkte Maury.
Präzisionsmedizin scheint für große Hersteller von Autoimmunmedikamenten keine Priorität zu haben, da sie vermutlich einiges darüber wissen, welche Patienten am wahrscheinlichsten von ihren Medikamenten profitieren, da sie im Laufe der Jahre Millionen von Dosen getestet und verkauft haben. Durch das Angebot von Rabattanreizen für Versicherer können Unternehmen wie AbbVie, Hersteller von Humira, garantieren, dass ihre Medikamente bei den Versicherern die Medikamente der Wahl sind.
„Wenn Sie AbbVie wären“, sagte Curtis, „warum sollten Sie jemals Daten veröffentlichen wollen, die zeigen, wer mit Ihrem Medikament nicht gut zurechtkommt, wenn ohne den Test jeder zuerst mit Ihrem Medikament beginnen würde?“
Was Tests bewirken könnten
Medicare und gewerbliche Versicherer haben noch keinen Preis für PrismRA festgelegt, aber es könnte den Versicherern für jeden Patienten, dem es hilft, Tausende von Dollar pro Jahr einsparen, so Krishna Patel, stellvertretender Direktor für medizinische Angelegenheiten bei Scipher.
„Wenn der Test 750 US-Dollar kostet, brauche ich ihn trotzdem nur einmal, und er kostet weniger als einen Monat, egal welches Medikament bei Ihnen nicht gut wirkt“, sagte Curtis, Mitautor einiger Studien zum Test. „Die Wirtschaftlichkeit eines Biomarkers, der alles andere als wertlos ist, ist ziemlich günstig, weil unsere Biologika und zielgerichteten Medikamente so teuer sind.“
Die Patienten sind von dem Test begeistert, weil so viele TNFis nehmen mussten, die nicht funktionierten. Viele Versicherer verlangen von den Patienten, dass sie ein zweites TNFi und manchmal auch ein drittes ausprobieren.
Jen Weaver, eine Patientenanwältin und Mutter von drei Kindern, hatte wenig Nutzen von Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Methotrexat und Orencia, einem biologischen Nicht-TNFi-Therapie, bevor sie bei einem anderen, Actemra, eine gewisse Linderung fand. Aber sie wurde von diesem Medikament abgesetzt, als ihre weißen Blutkörperchen sanken, und die nächsten drei Medikamente, die sie einnahm – allesamt TNFis – lösten allergische Reaktionen aus, die in einem Ausbruch eitergefüllter Wunden gipfelten. Ein anderes Medikament, Otezla, schien schließlich dabei zu helfen, die Wunden zu heilen, und seither ist die Wirkung bei ihr in Kombination mit Methotrexat stabil, sagte Weaver.
„Wir müssen diesen Versuch-und-Irrtum-Zeitraum für Patienten erheblich verkürzen“, sagte Shilpa Venkatachalam, selbst Patientin und Forschungsleiterin der Global Healthy Living Foundation. „Es herrscht große Angst und Frustration, wochenlange Schmerzen und die Frage, ob ein Medikament bei einem wirkt und was zu tun ist, wenn es nicht funktioniert.“ Eine Umfrage ihrer Gruppe ergab, dass 91 % der Patienten befürchteten, ihre Medikamente würden nicht mehr wirken. Und es gibt Hinweise darauf, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Arthritis-Symptome jemals aufhören, umso geringer ist, je länger es dauert, bis sie verschwinden.
Wie die Versicherer auf die Verfügbarkeit von Tests reagieren werden, ist unklar, auch weil die Einführung neuer Biosimilar-Medikamente – im Wesentlichen generische Versionen – TNFis für Versicherungspläne billiger macht. Während Humira immer noch dominiert, hat AbbVie die Rabatte an Versicherer erhöht und damit seine Kosten gesenkt. Niedrigere Preise machen den PrismRA-Test für Versicherer weniger attraktiv, da die flächendeckende Nutzung des Tests die TNFi-Rezepte um bis zu einem Drittel senken könnte.
Allerdings stellte der Rheumatologe John Boone in Louisville, Kentucky, zu seiner Überraschung fest, dass die Versicherer größtenteils alternative Rezepte für 41 Patienten akzeptierten, bei denen der Test im Rahmen einer klinischen Studie ergab, dass es unwahrscheinlich war, dass sie auf TNFis ansprachen. Boone erhält Beratungshonorare von Scipher.
Obwohl der Test keine Garantie für gute Ergebnisse sei, schnitten die wenigen Patienten, denen TNFis trotz der Testergebnisse verabreicht wurde, bei diesem Regime fast alle schlecht ab, sagte er.
Wissenschaftler von AbbVie, das neben Humira auch mehrere rheumatologische Medikamente herstellt, stellten auf der Konferenz in San Diego eine Studie vor, in der Biomarker untersucht wurden, die zeigen könnten, welche Patienten auf Rinvoq ansprechen würden, ein neues immunsupprimierendes Medikament aus der Klasse der JAK-Inhibitoren. Auf die Frage nach dem Einsatz von Präzisionsmedizin lehnte AbbVie eine Stellungnahme ab.
Über zwei Jahrzehnte hinweg war Humira ein Blockbuster-Medikament für AbbVie. Das Unternehmen verkaufte Humira im dritten Quartal 2023 im Wert von mehr als 3,5 Milliarden US-Dollar, 36 % weniger als vor einem Jahr. Der Umsatz von Rinvoq, das AbbVie als Behandlung für Patienten vermarktet, die an Humira und seiner Klasse gescheitert sind, stieg um 60 % auf 1,1 Milliarden US-Dollar.
Was Patienten wollen
Shannan O'Hara-Levi, eine 38-Jährige aus Monroe, New York, nimmt seit ihrer Diagnose juveniler Arthritis im Alter von drei Jahren zahlreiche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel ein. Sie leidet unter Übelkeit, Müdigkeit und Kurzatmigkeit allergische Reaktionen, aber sie sagt, das Schlimmste daran sei gewesen, ein wirkendes Medikament zu finden und dann wegen der Versicherung den Zugang zu verlieren. Dies geschah kurz nachdem sie im Jahr 2022 eine Tochter zur Welt brachte und anschließend unter starken Gelenkschmerzen litt.
„Wenn ich einen Bluttest machen könnte, der mir sagt, ich solle keine Monate oder Jahre meines Lebens verschwenden – auf jeden Fall“, sagte sie. „Wenn ich letzten Herbst mit der Einnahme meiner jetzigen Medikamente begonnen hätte und mir so viele Monate erspart hätte, in denen ich mich nicht mit meinem Baby auf dem Boden beschäftigen konnte – auf jeden Fall.“
Dieser Artikel erschien ursprünglich am KFFHealthNews.org.
