Daten deuten darauf hin, dass nur wenige Patienten mit Opioidtoxizität eine Opioidagonistentherapie (OAT) erhalten.
In einer retrospektiven Studie, die etwa 21.000 Krankenhausbesuche im Zusammenhang mit einer Opioidkonsumstörung (OUD) in Ontario, Kanada, untersuchte, führten 4,1 % zu einer gemeindenahen Einleitung einer OAT innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung.
„Nach dem, was ich als Arzt gesehen habe, vermutete ich, dass die OAT-Einleitungsraten niedrig sein würden. Allerdings hätte ich nicht gedacht, dass sie so niedrig sein würden“, so Studienautorin Tina Hu, MD, Hausärztin und Assistenzprofessorin für Familie und Gemeinschaft Medizin an der University of Toronto, erzählt Medizinische Nachrichten von Medscape. „OAT ist eine bewährte und wirksame Behandlung für OUD, die sowohl Morbidität als auch Mortalität reduziert. Inmitten einer Krise der öffentlichen Gesundheit…. [I]Für mich ist es unvorstellbar, dass wir nicht jede Begegnung im Gesundheitswesen als Gelegenheit nutzen, mit Patienten mit OUD über OAT zu sprechen und eine lebensrettende Behandlung einzuleiten.“
Die Ergebnisse wurden am 18. Dezember 2023 in veröffentlicht CMAJ.
„Kritische verpasste Chancen“
Die Forscher führten eine retrospektive, bevölkerungsbasierte, serielle Querschnittsstudie durch, um die gemeindebasierte OAT-Initiierung in Ontario zu untersuchen. Sie bezogen Daten aus ICES, der Abstract Database des Canadian Institute for Health Information Discharge, und anderen Quellen, um Notaufnahmen oder Krankenhausbesuche zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 31. März 2020 auf Opioidtoxizität zu untersuchen. Die Forscher definierten gemeinschaftsbasierte OAT-Initiierung als ein neues Rezept für Methadon, Buprenorphin-Naloxon oder orales Morphin mit langsamer Freisetzung aus einer örtlichen Apotheke.
„Um Patienten auszuschließen, die langsam freisetzendes orales Morphin gegen Schmerzen und nicht gegen OAT erhielten, haben wir nur diejenigen eingeschlossen, die mit der täglich abgegebenen Therapie begonnen hatten“, schrieben die Autoren und erklärten, dass in einer kanadischen klinischen Praxisleitlinie aus dem Jahr 2018 Buprenorphin-Naloxon „als erstes“ empfohlen wird -Line-Behandlung, um das Toxizitätsrisiko zu verringern und eine sicherere Dosierung für zu Hause zu ermöglichen. Methadon und langsam freisetzendes orales Morphin werden als Zweit- bzw. Drittlinienoptionen empfohlen.
Unter 47.910 Notaufnahmen oder Krankenhauseinweisungen wegen Opioidtoxizität in Ontario während des Studienzeitraums erfüllten 20.702 (43,2 %) Ereignisse bei 14.053 Patienten (Durchschnittsalter 35 Jahre) die Einschlusskriterien. Die Hauptgründe für den Ausschluss waren frühere OAT-Ansprüche innerhalb von 30 Tagen nach dem Indexbesuch (17,9 %) und keine dokumentierte OUD-Diagnose in den vorangegangenen 5 Jahren (24,8 %).
Zu den 20.702 OUD-Ereignissen gehörten 5.219 Krankenhauseinweisungen und 15.483 Besuche in der Notaufnahme. Insgesamt führten 215 Krankenhauseinweisungen und 636 Besuche in der Notaufnahme innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung zur Einleitung einer OAT. Eine Sekundäranalyse ergab, dass die Rate der Wiedereinweisungen oder erneuten ambulanten oder Notaufnahmebesuche innerhalb von 7 Tagen nach der ersten Entlassung nach einem OUD-Ereignis 22,1 % betrug.
„Dies ist der Zeitrahmen, der mit einem sehr hohen Sterblichkeitsrisiko nach einer Überdosis verbunden ist“, sagte Hu. „Trotz dieser Verbindung zu Gesundheitsdiensten erhielten diese Patienten keine OAT, was die entscheidenden verpassten Möglichkeiten verdeutlicht, Patienten in die Behandlung einzubeziehen, um künftige Mortalität und Morbidität im Zusammenhang mit Opioidkonsum zu verhindern.“
Von den 379 OAT-Verschreibern, die die Forscher identifizierten, waren die meisten männliche (70,2 %) Allgemeinmediziner (67,6 %) mit einem Durchschnittsalter von 46 Jahren, die seit mindestens 10 Jahren praktiziert hatten (73,9 %).
Hu vermutete, dass die Gründe für die Unterverschreibung von OAT wahrscheinlich multifaktoriell sind, aber auf mangelnde Ressourcen und Schulung zurückzuführen sind. „Es ist wichtig, die Zeit zu haben, einen Patienten richtig zu beurteilen und ihn hinsichtlich der Einleitung einer OAT zu beraten, aber Zeitbeschränkungen sind in einem überlasteten Gesundheitssystem zunehmend zur Norm geworden“, sagte sie. „Derzeit herrscht in der Hausarztmedizin eine Krise – sowohl ein gravierender Mangel an Hausärzten als auch eine steigende Arbeitsbelastung und Patientenzahl – was zu Burnout und dem Ausscheiden von Ärzten aus dem Berufsleben führt.“
Sie fügte hinzu, dass es zwar in den letzten Jahren an den medizinischen Fakultäten eine Bewegung gegeben habe, mehr Aufklärung über Substanzkonsum und -behandlung zu integrieren, „es aber an vielen medizinischen Fakultäten in Kanada keine obligatorischen klinischen Suchtrotationen gibt. Wir können die überwiegende Mehrheit der OAT sehen.“ Die Rezepte in unserer Studie stammten von Ärzten mit mehr als einem Jahrzehnt Erfahrung. Wir müssen sicherstellen, dass alle Absolventen über klinische Erfahrung verfügen und mit der Erkennung und Behandlung von OUD vertraut sind. Ich glaube jedoch nicht, dass dies ausschließlich in den Händen von Hausärzten liegt . Notärzte und Internisten sehen in ihrer Praxis häufig Opioid-Überdosierungen und können angesichts des Mangels an Hausärzten für viele ungebundene Patienten die erste Anlaufstelle im Gesundheitssystem sein.“
„Beklagenswert niedrige Zinsen“
Kommentieren der Ergebnisse für Medizinische Nachrichten von MedscapeMichael-John Milloy, PhD, außerordentlicher Professor für Medizin an der University of British Columbia (BC) und Forschungswissenschaftler am BC Centre on Substance Use, beide in Vancouver, sagte, dass die Studie „eine zeitgemäße und wichtige Untersuchung der Situation“ sei verpasste klinische Möglichkeiten, die zur anhaltenden Katastrophe der opioidbedingten Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten und Kanada beitragen, insbesondere bei strukturell marginalisierten Menschen, die Drogen konsumieren.“
Milloy war an der Forschung nicht beteiligt. In Bezug auf die beobachtete Rate der OAT-Verabreichung sagte er: „Diese Rate, die mit anderen in den Vereinigten Staaten übereinstimmt, spiegelt fast zehn Jahre nach Beginn der aktuellen Überdosierungskrise das Versagen der klinischen Versorgungssysteme wider, auf das Überdosierungsrisiko zu reagieren, und zeigt, dass 95 % der Überdosierungen sind keine Gelegenheit, mit lebensrettenden Medikamenten zur Behandlung von OUD zu beginnen, sondern vielmehr verpasste Gelegenheiten, um zukünftige Morbidität und Mortalität abzuwenden.“
Die „beklagenswert niedrigen Raten – selbst während einer Katastrophe im Bereich der öffentlichen Gesundheit“ zeigen nicht nur die Notwendigkeit, die Versorgung von Menschen mit OUD in der Akutversorgung zu verbessern, sondern auch, wie weit die medizinischen Systeme in Kanada gehen müssen, um den Menschen eine wirksame evidenzbasierte Versorgung zu bieten mit Substanzstörungen“, fügte er hinzu.
Obwohl starke klinische Beweise aus randomisierten Studien „den Einsatz von Medikamenten gegen OUD unterstützen, um eine tödliche Überdosierung sowie andere opioidbedingte Schäden, einschließlich der Ansteckung mit HIV, zu verhindern, wird die klinische Wirksamkeit dieser Medikamente durch Faktoren auf Patientenebene (z. B. Bedenken hinsichtlich …) begrenzt mögliche Nebenwirkungen, unvollständige Adhärenz) und in erster Linie durch soziale oder strukturelle Hindernisse für eine optimale Einbindung (z. B. Kriminalisierung von Patienten, Anti-Drogenkonsumenten-Stigma im Gesundheitswesen, suboptimale Dosierung und administrative Anforderungen). Nichtsdestotrotz verbessern sich niedrige Medikamentenraten für OUD Die Einhaltung und das Engagement bei der Einleitung wurden als entscheidende und dringende Notwendigkeit zur Bewältigung der anhaltenden Überdosierungskrise identifiziert“, sagte Milloy.
Diese Daten sollten auch im Kontext der laufenden Debatten über die wirksamsten Strategien zur Reaktion auf die Überdosis-Epidemie berücksichtigt werden, fuhr er fort. „Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass Strategien, die sich ausschließlich auf klinische Interventionen stützen, auf kurze Sicht ohne wesentliche Verbesserungen nicht ausreichen, um angemessen auf die steigende Morbidität und Mortalität von Opioiden zu reagieren. Community-basierte Interventionen zur Verringerung der Risiken, die mit der Exposition gegenüber dem unregulierten Drogenangebot verbunden sind, Insbesondere auf Schadensminderung basierende Interventionen, die Alternativen zu diesem Angebot bieten, werden jetzt dringend benötigt, während klinische Wege für Menschen mit OUD etabliert und verbessert werden.“
Zu den Einschränkungen der Studie bemerkte Milloy, dass „die Daten weitgehend nichts über die wahrscheinlichen multifaktoriellen Gründe aussagen, die den niedrigen Einleitungsraten in Akutversorgungseinrichtungen zugrunde liegen.“ Zukünftige Forschung, insbesondere Studien, die Menschen mit Erfahrung als Co-Ermittler einbeziehen, sind erforderlich, um dies zu identifizieren Punkte notwendiger Verbesserungen entlang des klinischen Verlaufs. Es sind dringend Studien erforderlich, um Verhaltens- und soziale oder strukturelle Faktoren zu identifizieren, die den Einsatz von Medikamenten gegen OUD begünstigen. Wie immer zielen Interventionen auf die sozialen oder strukturellen Determinanten der Gesundheit ab, insbesondere für besondere Risikogruppen wird denjenigen, die am stärksten gefährdet sind, zusätzliche Vorteile bieten.“
Die Studie wurde durch ein Stipendium des Canadian Institutes of Health Research finanziert und vom ICES unterstützt. Hu meldete keine relevanten Konflikte. Milloy gab bekannt, dass seine Universität vom US-amerikanischen National Institute on Drug Abuse eine Gehaltsunterstützung für ihn erhält. Er ist Mitglied der Canadian Research Initiative in Substance Misuse, einem staatlich finanzierten Forschungskonsortium zum Substanzkonsum, war jedoch nicht an der Erstellung der Leitlinien für Opioidkonsumstörungen im Jahr 2018 beteiligt.
Kate Johnson ist ein in Montreal ansässiger freiberuflicher Medizinjournalist, der seit mehr als 30 Jahren über alle Bereiche der Medizin schreibt.
