Jill Schneiderhan, MD, erinnert sich, dass sie während ihres Medizinstudiums nur ein oder zwei Vorlesungen über grundlegende Schmerzphysiologie erhalten hat.
Diese Zeit reichte nicht aus, sagte Schneiderhan, der heute Hausarzt und Co-Direktor für Integrative Familienmedizin bei Michigan Medicine in Ann Arbor, Michigan, ist. Medizinische Fakultäten in den Vereinigten Staaten verbringen durchschnittlich 11 Stunden mit Schulungen zur Schmerztherapie.
„Ich denke, dass sich das Verständnis für verschiedene Schmerzarten und das Nervensystem verbessert“, sagte Scheiderhan. „Aber wie wir als Erstversorger Patienten mit komplizierten Schmerzerfahrungen betreuen und verschiedene Behandlungen in die Grundversorgung integrieren können, ist der Punkt, an dem das System zusammenbricht.“
Obwohl jeder fünfte Amerikaner unter chronischen Schmerzen leidet, besteht eine Lücke in der Schmerzbehandlungsschulung der Grundversorgungsanbieter (PCPs). Schmerzspezialisten fordern die Stärkung ihrer Kollegen an der ersten Verteidigungslinie mit dem Wissen und den Werkzeugen, die sie benötigen, um die komplexen Herausforderungen chronischer Schmerzen zu meistern.
Die Behandlung über die Medikamente hinaus ist die größte Herausforderung – insbesondere angesichts des Drucks und der Zeitbeschränkungen, die die Familienmedizin mit sich bringt.
„Es ist so schwierig, einem Hausarzt beizubringen, wie man Schmerzen behandelt, weil die Schmerzbehandlung eine ganze Gemeinschaft ist“, sagte Durbhakula, der im Vorstand der American Academy of Pain Medicine Foundation sitzt. Aber „wir fördern einen multidisziplinären Ansatz: Dazu gehören Physiotherapie, Medikamente, Injektionen und andere Methoden. Die Kombination dieser verschiedenen Elemente führt normalerweise zu einer gewissen Linderung.“
Kategorien chronischer Schmerzen
Experten unterteilen Schmerzen in drei große Kategorien: nozizeptiv (durch eine Gewebeverletzung), neuropathisch (durch eine Nervenverletzung) und noziplastisch (durch ein sensibilisiertes Nervensystem).
Gewebeverletzungen sind die häufigste Schmerzursache und zeichnen sich durch Schmerzen und Pochen aus, während Nervenverletzungen eher zu Brennen und Stechen führen.
Noziplastischer Schmerz, der durch eine abnormale Verarbeitung von Schmerzsignalen ohne eindeutige Anzeichen einer Gewebeschädigung entsteht, ist oft am schwersten zu verstehen und schwieriger zu behandeln. Zu diesen Erkrankungen gehören laut Durbhakula Fibromyalgie, Reizdarmsyndrom und unspezifische Rückenschmerzen.
„Eine der wirklich großen Herausforderungen besteht darin, dass es sich um eine unsichtbare Erkrankung handelt – man hat weder einen Gipsverband noch Krücken“, sagte Durbhakula. „Wir haben keine guten objektiven Messgrößen für Schmerzen, und manchmal fühlen sich Schmerzpatienten stigmatisiert und haben das Gefühl, dass ihre Schmerzen abgetan werden.“
Laut Durbhakula sollten Hausärzte als Leitfaden für ihre Schmerzbeurteilung sechs Schritte in Betracht ziehen, darunter die richtige Beurteilung des Schmerzes, die Identifizierung des Schmerzerzeugers, die Erörterung sinnvoller Medikamente, die Erwägung geeigneter Verfahren, die Empfehlung geeigneter Verhaltenstechniken und die Konzentration auf ein multidisziplinäres Management.
Anhaltende Schmerzen sind oft zu komplex, um sie mit einzelnen Methoden zu behandeln. Studien haben beispielsweise gezeigt, dass Schmerzen zu strukturellen Veränderungen im Gehirn führen können, wie z. B. einer Verringerung der grauen Substanz und Unterschieden in neuronalen Bereichen, die den Schmerz modulieren. Diese neurologischen Veränderungen verdeutlichen die komplizierte Natur chronischer Schmerzen und die Notwendigkeit eines mehrgleisigen Behandlungsplans.
Diskontieren Sie nicht das „flauschige Zeug“
Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung chronischer Schmerzen sei der Mangel an wirksamen Heilmitteln, sagte Dr. Michael Kaplan, Rheumatologe am Mount Sinai Health System in New York City.
Während bei anderen schwächenden Erkrankungen Durchbrüche erzielt wurden – Insulin gegen Diabetes, Penicillin gegen Lungenentzündung – gibt es für Schmerzen immer noch keine Heilung.
„In der Welt der zentralisierten Schmerzen hinken wir hinterher“, sagte Kaplan. „Opioide haben nicht gewirkt, und hier sind wir mitten in den Folgen einer Opioid-Epidemie.“
Laut Kaplan können Patienten mit einer nicht-pharmakologischen Behandlung oder dem, was manche als „flauschiges Zeug“ bezeichnen, einschließlich Yoga, Meditation, Akupunktur, Trockennadelung, Massagetherapie und Akupunktur, erhebliche Fortschritte machen.
Für Patienten sind diese Ansätze jedoch oft finanziell nicht durchführbar, da sie von den Krankenkassen nur sporadisch übernommen werden. Allerdings können kostenlose Apps Patienten dabei helfen, Dinge wie besseren Schlaf und Meditation zu praktizieren.
„Diese Dinge funktionieren tatsächlich und das Risiko, sie auszuprobieren, ist sehr gering“, sagte Kaplan. Sicherlich spielen Medikamente eine wichtige Rolle in der Schmerzbehandlung. Neuropathische Schmerzmittel oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente können für einige Patienten wirksame Optionen sein, sagte Christopher Gilligan, MD, Leiter der Abteilung für Schmerzmedizin am Brigham and Women's Hospital in Boston, Massachusetts.
Zu den Medikamenten, die gegen Nervenschmerzen wirken, gehören Gabapentin und Pregabalin, bestimmte Antidepressiva und Antikonvulsiva, die dabei helfen können, die Schmerzsignale in den Nerven abzuschwächen.
„Wenn ein Patient auf ein Erst- oder Zweitlinienmedikament in diesen Kategorien nicht angesprochen hat, kann die Überweisung an einen Schmerzmediziner hilfreich sein“, sagte Gilligan.
Auch Verfahrensoptionen, die weniger invasiv als eine Operation sind, könnten angemessen sein, sagte Gilligan. Dazu gehören Nervenablation und restaurative Neurostimulatoren für Menschen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich sowie Ganglienstimulation für Patienten mit neuropathischen Schmerzen.
„Die Wirksamkeit von Interventionen bei bestimmten Schmerzzuständen ist im Laufe der Jahre besser geworden“, sagte er.
Lernen Sie zuzuhören
Die beiden wichtigsten Aktivitäten, die bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen empfohlen werden, können auch die schwierigsten sein: Schlafen und Sport treiben. Laut Dan Clauw, MD, Professor für Anästhesiologie an der University of Michigan in Ann Arbor, Michigan, kann sich für Menschen, die unter anhaltenden Beschwerden leiden, beides unmöglich anfühlen.
„Wenn Sie aufhören, sich zu bewegen, werden Ihre Schmerzen immer schlimmer“, sagte Clauw. „Aber Sie müssen vorsichtig sein, wie Sie darüber sprechen. Verwenden Sie zum Beispiel nicht das Wort ‚Sport‘, wenn Sie mit einem Patienten mit chronischen Schmerzen sprechen, sondern das Wort ‚Aktivität‘.“
Wenn die Menschen aktiver werden, beginnen sie besser zu schlafen, sagte er.
Am wichtigsten sei es, so Clauw, dass Ärzte Einfühlungsvermögen und Zuhörfähigkeiten zeigen müssten. Patienten mit chronischen Schmerzen sind es oft gewohnt, entlassen zu werden und sind in ihrem Privatleben isoliert.
„Es mangelt an gut ausgebildeten Anbietern, die zuhören können, anstatt Eingriffe vorzunehmen“, sagte Clauw. „Was passiert, ist, dass Menschen ihr Leben im Laufe der Zeit einschränken, weil sie Schmerzen haben, und sie fallen in diese Hülle ihrer selbst. Sie brauchen ihre Ärzte, die ihnen zuhören.“
Für Hausärzte, die weitere Informationen zur Schmerzbehandlung suchen, können Online-Ressourcen hilfreich sein, sagte Robert L. Rich Jr., ehemaliger Vorsitzender der American Academy of Family Physicians Commission on Health of the Public and Science.
„Ein Vorschlag, den ich zunächst machen würde, ist, sich die Schmerzrichtlinien anzuschauen, nicht nur von CDC und AAFP, sondern auch von örtlichen Ärztekammern“, sagte Rich und fügte hinzu, dass Kalifornien und der Bundesstaat Washington umfangreiche Arbeiten zu chronischen Schmerzen durchgeführt hätten. „Ich sehe wieder eine stärkere Bewegung hin zur Vermittlung der Behandlung chronischer Schmerzen, aber wir brauchen noch mehr Schulung.“
Lindsay Kalter ist eine freiberufliche Journalistin, die in Michigan lebt.
