Eosinophile Ösophagitis: 5 Dinge, die Sie wissen sollten

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Speiseröhre, die sowohl Kinder als auch Erwachsene betrifft. EoE wird durch Symptome einer Ösophagusfunktionsstörung (z. B. Dysphagie, Erbrechen, Schwierigkeiten beim Füttern) definiert, wobei das Erscheinungsbild je nach Alter des Patienten variiert.

Die weltweite Inzidenz von EoE hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Allein in den Vereinigten Staaten sind schätzungsweise etwa 150.000 Menschen von EoE betroffen und verursachen jährliche Gesundheitskosten in Höhe von bis zu 1,4 Milliarden US-Dollar.

Derzeit gibt es keine klare Behandlungshierarchie für EoE und lange Verzögerungen zwischen Symptombeginn und Diagnose sind häufig.

Dennoch wächst die Wissensbasis rund um die Krankheit und bestehende Interventionen haben enorme Erfolge bei der Eindämmung der Symptome und des Krankheitsverlaufs gezeigt. Die jüngsten Zulassungen eines monoklonalen Antikörpers und des ersten oralen Wirkstoffs zur EoE-Behandlung haben die Medikamentenoptionen plötzlich erweitert – zu einer Zeit, in der auch andere vielversprechende Therapien untersucht werden.

Um Ärzten dabei zu helfen, über die neuesten Informationen zu dieser schwächenden Krankheit auf dem Laufenden zu bleiben, finden Sie hier fünf Dinge, die Sie über EoE wissen sollten.

1. Die EoE-Prävalenz nimmt weltweit zu, wenn auch nicht gleichmäßig.

EoE wurde erstmals Anfang der 1990er Jahre als eigenständige klinische Einheit erkannt, als es als relativ seltene Krankheit galt. Mittlerweile nehmen die Inzidenz- und Prävalenzraten von EoE in einem Ausmaß zu, das nicht durch ein erhöhtes Krankheitsbewusstsein und eine erhöhte Krankheitserkennung erklärt werden kann.

Obwohl EoE in Lateinamerika, dem Nahen Osten und Asien diagnostiziert wurde, sind solche Fälle im Vergleich zu den in den Vereinigten Staaten festgestellten Spitzenraten relativ selten; in Westeuropa, einschließlich Dänemark, den Niederlanden und der Schweiz; und in Australien.

Neue Daten deuten darauf hin, dass Klima und Standort ein Faktor für die unterschiedlichen Inzidenzraten von EoE sein könnten. Eine Analyse von 233.649 Patienten in einer US-amerikanischen Pathologiedatenbank ergab, dass EoE in kalten und trockenen Klimazonen häufiger vorkommt als in tropischen Zonen. Eine andere Studie legt nahe, dass EoE in ländlichen Umgebungen mit geringer Bevölkerungsdichte häufiger vorkommt als in städtischen Umgebungen.

2. Umwelt- und Lebensmittelexpositionen können EoE auslösen, und die Genetik spielt wahrscheinlich eine Rolle.

Die ungleiche geografische Verteilung von EoE verleiht der Theorie Glaubwürdigkeit, dass externe Auslöser, die sich naturgemäß an verschiedenen Orten unterscheiden, eine übergroße Rolle bei ihrer Entwicklung spielen.

Mäusestudien haben gezeigt, dass das Einatmen von Allergenen eine deutliche Infiltration und Degranulation von Eosinophilen auslöst, und eine in New York City durchgeführte Pilotstudie ergab, dass die EoE-Symptome in der Zeit von Juli bis September ihren Höhepunkt erreichten, als die Gräserpollenzahl am höchsten war.

Es wurde auch festgestellt, dass frühe Lebensfaktoren, die zu Veränderungen des Mikrobioms führen können, möglicherweise die EoE-Entwicklung beeinflussen. Dazu gehören Kaiserschnitte, Frühgeburten, die Aufnahme auf eine Neugeborenen-Intensivstation, die Verwendung von Säuglingsanfangsnahrung und die Verwendung von Antibiotika durch Mutter oder Kind. Umgekehrt deuten die Beweise darauf hin Helicobacter pylori Eine Infektion kann aufgrund immunmodulierender Wirkungen, die in der Literatur noch nicht ausreichend identifiziert wurden, vor EoE schützen.

Der deutlichste Zusammenhang zwischen EoE und externen Auslösern besteht jedoch bei der Lebensmittelexposition. In einer Analyse pädiatrischer Patienten waren Milch (78 %), Weizen (69 %), Eier (64 %) und Erdnüsse (54 %) die Lebensmittel, die bei Patienten mit EoE am häufigsten mit erhöhten lebensmittelspezifischen Serum-Immunglobulin-E-Antikörpern in Verbindung gebracht wurden. ) und Soja (51 %). Nahrungsmittelallergien nehmen auch in Ländern mit steigenden EoE-Raten zu, was darauf hindeutet, dass die beiden Trends möglicherweise miteinander zusammenhängen.

Aus genetischer Sicht ist die Wahrscheinlichkeit, dass EoE bei Verwandten ersten Grades mit der Krankheit auftritt, größer als in der Allgemeinbevölkerung. Es wurden 30 unabhängige Gene identifiziert, von denen angenommen wird, dass sie mit EoE assoziiert sind. Auch EoE kommt bei Männern deutlich häufiger vor als bei Frauen.

3. Die Diagnose erfordert die Kenntnis der Symptome, den Ausschluss anderer Erkrankungen und die Durchführung einer Biopsie.

EoE kann früh im Leben auftreten, wobei etwa ein Drittel der Kinder unter 5 Jahren an der Krankheit erkrankt. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter und erreicht schließlich ihren Höhepunkt bei der Altersgruppe der 35- bis 45-Jährigen.

Das Erscheinungsbild von EoE kann je nach Alter des Patienten sehr unterschiedlich sein. Bei pädiatrischen Patienten kommt es deutlich häufiger zu Gedeihstörungen, Erbrechen und Sodbrennen, während bei erwachsenen Patienten häufiger Nahrungsstau und Dysphagie auftreten.

Auf der internationalen AGREE-Konsenskonferenz 2018 definierten Forscher diagnostische Kriterien als das Vorhandensein von Symptomen einer Speiseröhrenfunktionsstörung; Ausschluss von Nicht-EoE-Erkrankungen wie gastroösophageale Refluxkrankheit und Achalasie; und Ösophagusbiopsiebefunde von mindestens 15 Eosinophilen pro Hochleistungsfeld (oder etwa 60 Eosinophilen pro mm).²).

Endoskopische Befunde können auch für die Diagnose von EoE von entscheidender Bedeutung sein, da Patienten mit dieser Erkrankung häufig entzündliche Muster aufweisen, die in Form von Exsudaten, Furchen und Ödemen und/oder fibrotischen Phänotypen wie dem Vorhandensein von Ringen und Stenosen erkennbar sind. Ärzten wird empfohlen, sich auf den von Hirano und Kollegen vorgeschlagenen Endoscopic Reference Score zu beziehen.

4. Behandlungsansätze basieren auf den „3 Ds“.

Obwohl es derzeit keine führende Strategie für die primäre Behandlung von EoE gibt, können Ärzte auf vorgeschlagene Wege zurückgreifen.

Das Fehlen einer Behandlungshierarchie bedeutet, dass Patienten in der Regel stark in die Auswahl der für sie am besten geeigneten Therapie eingebunden sind. Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass Patienten, die EoE auf eigene Faust recherchieren, möglicherweise nicht die Informationen finden, die sie benötigen. Eine aktuelle Studie ergab, dass das Tool für künstliche Intelligenz ChatGPT äußerst ungenau war, wenn es darum ging, Antworten zum Thema EoE zu liefern.

Die Behandlungsstrategien, aus denen Ärzte und ihre Patienten wählen können, drehen sich um die „3 Ds“: Ernährung, Medikamente und Dilatation.

Diät:

Für die EoE-Behandlung stehen drei diätetische Interventionen zur Verfügung:

• Elementardiät, bei der Patienten nur eine auf Aminosäuren basierende Formel zu sich nehmen, die keine intakten Proteine ​​enthält
• Empirische Eliminationsdiät, bei der Lebensmittel, die häufiger mit Nahrungsmittelallergien in Verbindung gebracht werden, entfernt werden, unabhängig davon, ob ein positives Allergietestergebnis vorliegt
• Auf Allergietests ausgerichtete Lebensmitteleliminierung, bei der alle Lebensmittel gemieden werden, für die spezifische Antikörper nachgewiesen wurden oder die bei Pricktests positiv getestet wurden

Jede dieser diätetischen Interventionen hat klare Vor- und Nachteile, die mit den Patienten besprochen werden sollten. Elementardiäten führen zu robusten histologischen Reaktionen, ihre äußerst restriktive Natur erschwert jedoch die Einhaltung und kann die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen.

Empirische Eliminationsdiäten sind die beliebteste Wahl und haben hohe Rücklaufquoten gezeigt. Ein gängiger Ansatz besteht darin, zunächst sechs gängige Lebensmittel (Milch, Weizen, Ei, Soja, Nüsse und Fisch/Meeresfrüchte) zu entfernen und diese dann nach und nach wieder einzuführen, um die Übeltäter zu identifizieren. Die Patienten müssen jedoch motiviert werden, diesem Prozess zu folgen, und die Erfolgsaussichten werden durch die Unterstützung eines Ernährungsberaters erheblich erhöht, was möglicherweise nicht immer möglich ist

Schließlich wurde berichtet, dass durch Allergietests gesteuerte Nahrungsmitteleliminierungsdiäten Remissionsraten von knapp 50 % hervorrufen, und die Hautallergietests, auf die sie sich hauptsächlich stützen, wurden als unzuverlässig kritisiert.

Drogen:

Die Behandlung von EoE erlebte im Jahr 2022 einen bedeutenden Fortschritt, als Dupilumab, ein monoklonaler Antikörper, der an den Interleukin (IL)-4-Rezeptor alpha bindet, das erste Medikament wurde, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung von EoE bei Erwachsenen und Erwachsenen zugelassen wurde pädiatrische Patienten ab 12 Jahren. Das Medikament wurde 2023 von der Europäischen Kommission zugelassen. Ende Januar 2024 weitete die FDA die Zulassung von Dupilumab auf Kinder im Alter von 1–11 Jahren und einem Gewicht von ≥ 15 kg aus, nachdem im zweiteiligen Phase-3-EoE positive histologische Remissions- und Sicherheitsergebnisse gemeldet wurden KIDS-Testversion.

Darüber hinaus hat die FDA im Februar 2024 Budesonid zugelassen, die erste orale Behandlung für EoE.

Durch diese Zulassungen wurden die Behandlungsmöglichkeiten über Protonenpumpenhemmer (PPIs) und topische Glukokortikosteroide hinaus erweitert, für die beide gemäß den klinischen Richtlinien in den USA und Großbritannien nur differenzierte Empfehlungen zur Anwendung erhielten.

Eine aktuelle Metaanalyse ergab, dass PPIs, Off-Label- und EoE-spezifische topische Steroide und Biologika beim Erreichen einer histologischen Remission wirksamer waren als Placebo. Allerdings verhinderte die erhebliche Heterogenität der Zulassungskriterien und Ergebnismaße der eingeschlossenen Studien die Entwicklung einer „soliden therapeutischen Hierarchie“, stellten die Autoren fest.

Darüber hinaus untersuchen Forscher Therapien, die auf IL-5 (z. B. Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab) und andere wichtige Entzündungsmediatoren bei EoE abzielen, wie Siglec-8 (Lirentelimab), IL-13 (Cendakimab) und Sphingosin 1– Phosphatrezeptor (Etrasimod).

Erweiterung:

Schließlich können Patienten mit erheblichen Strikturen von einer Dilatation mit Ballons durch das Endoskop oder Savary-Gilliard-Bougies profitieren, die die Symptome deutlich und sofort verbessern können, selbst wenn sie die zugrunde liegende Entzündung nicht bekämpfen können. Bedenken, dass die Dilatation zu vermehrten Komplikationen wie Perforationen und Schleimhautrissen führen würde, scheinen durch aktuelle Daten nicht bestätigt zu werden.

5. Die Reduzierung von Diagnoseverzögerungen ist entscheidend für die Begrenzung der EoE-assoziierten Morbidität.

Trotz der Bemühungen, die Aufmerksamkeit auf EoE zu lenken, gibt es Hinweise darauf, dass Verzögerungen zwischen Symptombeginn und Diagnose häufig vorkommen und zu Verzögerungen bei der Behandlung führen. Eine Studie ergab eine mittlere Verzögerungszeit von 6 Jahren.

Je länger die Behandlung verzögert wird, desto wahrscheinlicher ist es, dass Patienten Ösophagusringe, eine lange Verengung des Ösophaguskalibers oder fokale Strikturen entwickeln. Beispielsweise führen diagnostische Verzögerungen von mehr als 20 Jahren zu Prävalenzraten von 70,8 % für Ösophagusstrikturen, verglichen mit 17,2 % bei Verzögerungen von 0–2 Jahren.

Einfach ausgedrückt: Je früher man EoE erkennen und mit der Behandlung beginnen kann, desto wahrscheinlicher ist es, dass Patienten von den schlimmsten Auswirkungen verschont bleiben.

John Watson ist ein freiberuflicher Autor in Philadelphia, Pennsylvania.