Eine neue brasilianische Studie hat gezeigt, dass die Thrombektomie im Allgemeinen für Patienten aus einer Bevölkerungsgruppe mit niedrigem Einkommen von Vorteil ist, bei denen sich in einem späteren Zeitfenster ein Schlaganfall mit großem Gefäßverschluss zeigt und die ohne die Notwendigkeit einer fortgeschrittenen und kostspieligen Bildgebung als für die Behandlung geeignet identifiziert werden können.
„Die RESILIENT-Extend-Studie ist die erste große Studie zur Thrombektomie im späten Zeitfenster (8–24 Stunden), die außerhalb von Ländern der Ersten Welt durchgeführt wurde, und zeigt, dass das Verfahren auch in einer Bevölkerung mit niedrigerem sozioökonomischen Status Vorteile hat, ohne dass kostspielige bildgebende Geräte erforderlich sind.“ „Der leitende Ermittler Raul G. Nogueira, MD, sagte theheart.org | Medscape-Kardiologie.
„Die Studie erweitert das Behandlungsfenster für Thrombektomie weltweit mit vereinfachten Auswahlkriterien auf der Grundlage einer kontrastfreien CT und verändert möglicherweise die aktuellen Leitlinien“, sagte Nogueira.
Allerdings gab es einige Vorbehalte, die berücksichtigt werden müssen; insbesondere der mangelnde Nutzen der Thrombektomie bei älteren Patienten (über 68 Jahre), der nach Ansicht von Nogueira auf die besondere an dieser Studie beteiligte Population zurückzuführen ist. Konkret wies er darauf hin, dass das höhere Alter in dieser Bevölkerungsgruppe mit niedrigem sozioökonomischen Status ein Ersatz für Gebrechlichkeit sei, und die Studie könnte Gebrechlichkeit als einen Faktor identifiziert haben, der mit einem verringerten oder fehlenden Nutzen einer Thrombektomie korreliert.
Nogueira, Professorin für Neurologie und Neurochirurgie an der University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, und Sheila Martins, MD, Professorin für Neurologie am Hospital de Clinicas Porto Alegre, Porto Alegre, Brasilien, präsentierten die RESILIENT-Extend-Ergebnisse auf der Internationale Schlaganfallkonferenz 2024, die diese Woche in Phoenix, Arizona, stattfindet.
Nogueira erklärte, dass der Mangel an verfügbaren fortschrittlichen Bildgebungstechniken eine große Herausforderung für die Implementierung einer endovaskulären Therapie über einen längeren Zeitraum darstellt, insbesondere in Ländern mit niedrigerem Einkommen.
„Unser Hauptziel bestand darin, herauszufinden, ob wir die Notwendigkeit einer erweiterten Bildgebung beseitigen können, um Patienten mit einem Schlaganfall mit Verschluss großer Gefäße im späten Zeitfenster (8–24 Stunden) für eine Thrombektomie auszuwählen“, sagte er. „Auf diese Weise überschneidet sich unsere Studie etwas mit der in den Niederlanden durchgeführten MR CLEAN-LATE-Studie, obwohl die beiden Studien in sehr unterschiedlichen sozioökonomischen Bevölkerungsgruppen durchgeführt wurden.“
Die RESILIENT-Extend-Studie wurde im öffentlichen Gesundheitswesen Brasiliens durchgeführt und umfasste eine andere Personengruppe als andere Thrombektomie-Studien, die überwiegend in Ländern der Ersten Welt durchgeführt wurden.
„Das öffentliche Gesundheitssystem in Brasilien ist nicht gut ausgestattet und kümmert sich tendenziell um Patienten auf einem niedrigeren sozioökonomischen Niveau. Diese Patienten unterscheiden sich grundlegend von den durchschnittlichen Patienten in der ersten Welt, die für die meisten anderen Thrombektomiestudien rekrutiert werden“, bemerkte Nogueira.
An der Studie nahmen 245 Patienten teil, bei denen es innerhalb von 8 bis 24 Stunden nach der letzten bekannten Genesung zu einem Schlaganfall mit Verschluss eines großen Gefäßes kam. Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen eine Diskrepanz zwischen dem klinischen Schweregrad gemäß NIHSS-Score (National Institutes of Health Stroke Scale) und der durch ASPECTS-Scores gemessenen Schlaganfallbelastung bei der Bildgebung auftrat.
Sie mussten relativ hohe NIHSS-Werte (8 oder mehr) aufweisen, die schwerere Schlaganfälle zeigten, aber auch einen hohen ASPECTS-Wert (5–10), der Patienten mit großen Bereichen des ischämischen Gehirns ausschloss. Es gab auch eine gleitende Skala, die sich an das Alter anpasste, um die Einbeziehung älterer Patienten mit großen Schlaganfällen zu vermeiden.
Diese Patienten wurden ausschließlich mithilfe kontrastmittelfreier CT- und CT-Angiographie-Bildgebung identifiziert.
Das Durchschnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 62–63 Jahre. Nogueira wies darauf hin, dass die Patienten etwas jünger waren als in anderen Thrombektomie-Studien, möglicherweise weil Schlaganfälle in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen in einem jüngeren Alter auftreten. Sie haben auch eine höhere Sterblichkeitsrate.
Der mittlere NIHSS-Ausgangswert lag bei 16 und der mittlere ASPECTS-Wert bei 7–8.
Die mittlere Zeit bis zur Behandlung betrug 12,5 Stunden, was mit anderen Late-Window-Thrombektomie-Studien vergleichbar ist.
Widersprüchliche Ergebnisse zur Schichtanalyse
Das primäre Ergebnis war eine Verschiebungsanalyse des Behinderungsscores der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 90 Tagen.
Dies zeigte ein bidirektionales Ergebnis, wobei die Thrombektomie die Chancen auf ein gutes oder ausgezeichnetes Ergebnis erhöhte (mRS, 0–3), aber es gab auch ein nicht signifikant erhöhtes Risiko für ein schlechtes Ergebnis (mRS, 5–6).
„Dieses bidirektionale Ergebnis verhindert die Berechnung eines gemeinsamen Quotenverhältnisses, sodass der primäre Endpunkt nicht anwendbar ist“, berichtete Nogueira.
Daher verwendeten die Forscher die sekundären Endpunkte als Hauptergebnisse der Studie.
Diese zeigten, dass die Anzahl der Patienten, die ein gutes Ergebnis erzielten (mRS, 0–2), durch die Thrombektomie signifikant erhöht wurde (25 % vs. 14 %, angepasstes Odds Ratio, 2,56; P = .012).
Auch die Zahl der Patienten, die ein hervorragendes Ergebnis erzielten (mRS, 0-1), stieg deutlich an.
Diese Steigerung der guten Ergebnisse ging jedoch zu Lasten eines erhöhten Risikos für eine schwere Behinderung oder den Tod einiger Patienten (mRS, 5–6).
Das Odds Ratio für einen mRS von 0–4 vs. 5–6 betrug 0,71 und für einen mRS von 0–5 vs. 6 betrug das Odds Ratio 0,58. Beide Ergebnisse waren nicht signifikant.
Eine weitere Anomalie in der RESILIENT-Extend-Studie war die Beobachtung, dass bei älteren Patienten kein Nutzen einer Thrombektomie zu beobachten war.
„Im Allgemeinen haben Studien zur Thrombektomie in der Ersten Welt einen größeren Behandlungseffekt bei älteren Patienten gezeigt, aber dies wurde in unserer Studie nicht beobachtet, wo ältere Patienten (über 68 Jahre) keinen Nutzen aus dem Verfahren ziehen konnten“, bemerkte Nogueira .
Eine ähnliche Beobachtung wurde auch in der ersten RESILIENT-Studie bei Patienten beobachtet, die innerhalb von 8 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls behandelt wurden und die ebenfalls in Brasilien durchgeführt wurde, was zu der Vermutung führt, dass sie mit der eingeschlossenen Patientenpopulation zusammenhängt.
„Im brasilianischen öffentlichen Gesundheitswesen sind ältere Patienten sehr gefährdet und gebrechlich. Sie unterscheiden sich von älteren Patienten in Ländern der Ersten Welt. Es scheint, dass sie möglicherweise zu gebrechlich sind, um dem Thrombektomie-Prozess standzuhalten“, kommentierte Nogueira.
Gebrechlichkeit: Ein Deckeneffekt?
Er sagte, dass diese Ergebnisse der beiden RESILIENT-Studien im Bereich der Thrombektomie zur Vorsicht mahnen.
„Anfangs dachte man, dass dieses Verfahren nur für Patienten mit kleinen Kerninfarkten geeignet sei, aber wir haben jetzt eine Reihe von Studien, die den Nutzen einer Thrombektomie auch bei großen Kerninfarkten belegen“, kommentierte Nogueira. „Wir haben angefangen zu glauben, dass diese Intervention fast allen Patienten mit Schlaganfall durch große Gefäßverschlüsse auf der ganzen Welt zugute kommen wird, aber unsere Daten legen nahe, dass wir die spezifischen Bevölkerungsgruppen berücksichtigen müssen, die wir versorgen, und dass Faktoren wie sozioökonomischer Status und Gebrechlichkeit eine Rolle spielen.“ berücksichtigt werden.“
„Beide RESILIENT-Studien haben gezeigt, dass die Thrombektomie für ältere Patienten (über 68–70 Jahre) im öffentlichen Gesundheitswesen in Brasilien nicht geeignet zu sein scheint“, bemerkte er. „In dieser Bevölkerungsgruppe kann ein 70-jähriger Patient ganz anders sein als ein gleichaltriger Patient in einem Land der Ersten Welt. Ich denke, in unserer Bevölkerung ist ein Alter von über 68-70 Jahren ein Ersatz für Gebrechlichkeit, was nicht der Fall sein wird.“ Dies ist in Ländern der Ersten Welt der Fall. In dieser Hinsicht denke ich, dass wir einen Deckeneffekt zugunsten der Thrombektomie festgestellt haben, was Gebrechlichkeit bedeutet.“
Nogueira vermutete, dass der bidirektionale Effekt auf die mRS-Verschiebungsanalyse möglicherweise auch durch die Gebrechlichkeit einiger Patienten verursacht wurde.
„Die Ergebnisse könnten zeigen, dass die Thrombektomie für den Großteil der Bevölkerung von Vorteil ist, für einige Patienten, möglicherweise die gebrechlichsten, kann der Eingriff jedoch zu überwältigend sein. Der Verdacht auf einen Schaden war jedoch nicht signifikant.“ , also könnte diese Beobachtung auch nur ein Zufallsspiel gewesen sein“, fügte er hinzu.
Kommentar zur RESILIENT-Extend-Studie für theheart.org | Medscape-KardiologieMichael Hill, MD, Professor für Neurologie an der University of Calgary, Calgary, Kanada, wies darauf hin, dass es einen absoluten Nutzen von 11,1 % beim mRS-Ergebnis von 0-2 gab, aber ein ähnliches Signal für einen Schaden, mit einem Anstieg von 10,2 % erhöhte sich die Mortalität in der Thrombektomie-Gruppe, obwohl dies statistisch nicht signifikant war.
„Dieses Schadenssignal scheint nicht auf eine Zunahme intrakranieller Blutungen oder ein Verfahrensunglück zurückzuführen zu sein“, sagte er. „Es ist unklar, warum es mehr Todesfälle gab; die Gesamtzahl der Studien ist so gering, dass es sich um einen Zufallsbefund handeln könnte.“
Hill stellte außerdem fest, dass der absolute Anteil der Patienten, die ein unabhängiges funktionelles Ergebnis erzielten, 50 % geringer war als in der DAWN-Studie zur Thrombektomie im erweiterten Fenster. „Dies zeigt uns, dass die für die Aufnahme in RESILIENT-Extend ausgewählten Patienten sich physiologisch von denen in DAWN unterschieden“, sagte er.
Amrou Sarraj, MD, Professor für Neurologie am University Hospitals Cleveland Medical Center-Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio, kommentierte die Studie ebenfalls wie folgt: „Den RESILIENT-Extend-Forschern sollte man für die erfolgreiche Durchführung der Studie und die Bereitstellung gratulieren.“ Belege für den Nutzen eines Thrombektomieverfahrens mit einem vereinfachten Neuroimaging-Protokoll unter Verwendung von CT und CTA in ressourcenbeschränkten Umgebungen. Diese Ergebnisse werden dazu beitragen, den Zugang zur Thrombektomie in Gebieten zu erweitern, in denen keine fortschrittliche Bildgebung verfügbar ist.“
Er sagte, der bidirektionale Effekt auf den primären Endpunkt und die positive Wechselwirkung zwischen Alter und Thrombektomie-Behandlungseffekt rechtfertigen weitere Untersuchungen.
Die RESILIENT-Extend-Studie wurde vom brasilianischen Gesundheitsministerium gefördert.
