BARCELONA – Ärzten steht zur Behandlung akuter Migräne eine breite Palette an Medikamenten zur Verfügung, darunter eine Vielzahl älterer Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Triptane, aber auch neuere Medikamente wie Ditane und Gepants.
Welche Medikamente sollte ein Arzt angesichts all dieser Möglichkeiten einem Patienten mit Migräne verschreiben? Experten diskutierten die Vor- und Nachteile jedes einzelnen in einer Diskussionsrunde auf dem 17. Europäischen Kopfschmerzkongress in Barcelona.
NSAIDs
Professor für Neurologie Derya Uludüz von der Universität Istanbul, Türkei, beschrieb die Vor- und Nachteile von NSAIDs. Ihre analgetische Wirkung entsteht durch die Blockierung der beiden Isoformen des Enzyms Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2), um die Synthese von Prostaglandinen zu verringern, die an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt sind.
NSAIDs sind am wirksamsten zur Behandlung von Migräne, deren Intensität langsam zunimmt. Antiemetika können dazu beitragen, die Absorption von NSAIDs wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und Indomethacin zu verbessern. Die meisten NSAIDs haben ein günstiges Wirksamkeits-Nebenwirkungsprofil, beeinflussen den Blutdruck nicht und können auch als akute Entgiftungstherapie bei Migräneauslösern eingesetzt werden.
Der Nachteil besteht darin, dass bei höheren Dosen, langer Therapiedauer und bei älteren Menschen das Risiko einer Nephrotoxizität besteht. NSAIDs sollten auch im ersten und dritten Schwangerschaftstrimester mit Vorsicht angewendet werden; Paracetamol und Ibuprofen können während der Stillzeit sicher angewendet werden.
Triptane
Antoinette Maassen van den Brink, PhD, Professorin für Pharmakologie an der Erasmus-Universität in Rotterdam, Niederlande, sprach über Triptane, eine Medikamentenklasse, die speziell für die Behandlung akuter Migräneattacken entwickelt wurde. Sie wirken auf vaskuläre 5-Hydroxytriptamin (5-HT)-Rezeptoren, um die Schädelarterien zu verengen.
Triptane sind im Allgemeinen wirksam und gut verträglich. Trotz ihrer koronaren vasokonstriktorischen Eigenschaften sind sie in der klinischen Praxis sicher einsetzbar. Und obwohl sie bei oraler Einnahme etwa genauso wirksam sind wie NSAIDs, „hat die subkutane Formulierung tatsächlich eine überlegene Wirksamkeit, daher kommt es auf die Pharmakokinetik an“, sagte van den Brink.
Die Verwendung von Triptanen ist jedoch bei 30–40 % der Menschen mit einer unzureichenden Wirksamkeit oder Verträglichkeit oder beidem verbunden. Bei Triptan-Nonrespondern kommt es zu deutlich schwereren Migräneattacken mit höherer Häufigkeit, Intensität und Behinderung, sodass in dieser Bevölkerungsgruppe ein großer ungedeckter Bedarf an wirksamer Behandlung besteht.
Kombinationstherapie
Professor für Neurologie Christian Lampl, Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz, Österreich, und Präsident der European Headache Federation, diskutierte die Vorteile der Kombinationstherapie und stellte fest, dass Aspirin und Paracetamol zu den am häufigsten verwendeten Medikamenten weltweit gehören und oft zusammen verabreicht werden Kombination mit Koffein, wie die APC-Formulierung.
Metaanalysen zeigen, dass diese Formulierung bei der Behandlung akuter Migräne wirksamer ist als Triptane. Wenn der primäre Endpunkt die Schmerzlinderung 2 Stunden nach der Einnahme ist, liegt die Inzidenz bei mehr als 54 %, verglichen mit 34 % bei Sumatriptan-Naproxen.
„Die rezeptfreie feste Dreifachkombination ist deutlich wirksamer als andere Medikamente in Monotherapie oder in Kombination, wie zum Beispiel Aspirin plus Paracetamol“, sagte Lampl. „Es ist wirksam, gut verträglich und fast auf der ganzen Welt erhältlich.“
Lampl empfiehlt einen schrittweisen Ansatz, um Patienten Zugang zur richtigen Behandlung zu ermöglichen. „Das erste, was zu berücksichtigen ist, ist die Präferenz des Patienten“, sagte er Medizinische Nachrichten von Medscape. „Dann würde ich fragen, ob sie irgendwelche Begleiterkrankungen haben und welche Medikamente sie zuvor eingenommen haben. Wenn sie behandlungsnaiv sind, würde ich mit 1 g Aspirin beginnen und sehen, wie das funktioniert.“
Gepants
Professor Jan Versijpt vom Universitätsklinikum in Brüssel, Belgien, beschrieb die Vorteile von Calcitonin-Gen-Related-Peptide (CGRP)-Antagonisten oder Gepants. Hierbei handelt es sich um monoklonale Antikörper, die an CGRP oder seinen Rezeptor binden, um die Interaktion der Moleküle zu verhindern. Bisher wurden drei Gepants entwickelt, von denen zwei, Atogepant und Rimegepant, in Europa erhältlich sind.
„Gepants sind eine sichere und gut verträgliche Medikamentenklasse mit sehr wenigen Nebenwirkungen“, sagte Versijpt. „Und basierend auf präklinischen und klinischen Daten sind wir ziemlich sicher, dass sie nicht zu Kopfschmerzen bei übermäßigem Medikamentengebrauch führen, was einen großen Fortschritt in der Art und Weise darstellt, wie wir Migräne behandeln.“
Eine kürzlich in den USA durchgeführte randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie zeigte, dass Ubrogepant bei der Behandlung von Migräne wirksam ist, wenn es während des Prodroms eingenommen wird.
„Wirksamkeit ist definitiv ein Vorteil, wenn auch vielleicht nicht wirksamer als Triptane, und Sicherheit ist ein weiterer Vorteil, aber wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass dies eine junge Behandlungsklasse ist“, sagte Versijpt. „Es gibt auch einige indirekte Hinweise darauf, dass die Gabe von Gepants als Akutbehandlung eine präventive Wirkung haben könnte, aber dies wäre durch randomisierte, kontrollierte Studien nur sehr schwer zu beantworten.“
Mutterkornalkaloide und Ditane
Abschließend diskutierte Christina Deligianni von der Abteilung für Neurologie des Athener Marinekrankenhauses in Griechenland die Verwendung von Mutterkornalkaloiden und Ditanen. Mutterkornalkaloide wie Ergotamin und Dihydroergotamin zielen auf 5-HT1B-Rezeptoren, Alpha-Adrenozeptoren und Dopamin-D2-Rezeptoren ab, was zu einer Hemmung der präsynaptischen Neuropeptidfreisetzung, einer arteriellen Vasokonstriktion und antinozizeptiven Wirkungen führt. Diese Medikamente werden seit mehr als 50 Jahren zur Behandlung von Migräne eingesetzt, doch 2013 empfahl die Europäische Arzneimittel-Agentur, ihren Einsatz aus Sicherheitsgründen stark einzuschränken.
Ditane üben ähnliche Wirkungen aus, indem sie gezielt auf präsynaptische 5-HT1F-Rezeptoren abzielen. Das neueste davon ist Lasmiditan, das eine wirksame Akutbehandlungsoption für Patienten mit Migräne zu sein scheint, die einen schnellen Wirkungseintritt anstreben, jedoch mit leichten bis mittelschweren neurologischen Auswirkungen wie Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit verbunden ist.
„Wenn wir es mit den anderen Medikamenten vergleichen müssen, können wir sehen, dass Lasmiditan 200 mg die gleiche Wirksamkeit wie Sumatriptan, Ibuprofen und Aspirin hat und Gepants überlegen ist“, sagte Deligianni. „Es hat keine vasokonstriktorischen Nebenwirkungen und sollte daher die erste Wahl für Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren sein.“
Moheb Costandi ist ein freiberuflicher Autor mit Sitz in London.
