San Francisco – In der ersten randomisierten kontrollierten Studie mit dem TriClip Transcatheter Tricuspid Valve Repair System (Abbott) zur Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) der Trikuspidalklappe bei Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz (TR) zeigten die Patienten eine anhaltende TR-Reduktion und Verbesserungen der Lebensqualität nach 1 Jahr sowie der Sicherheit nach 30 Tagen.
An der Studie war auch eine einarmige, nicht randomisierte Gruppe beteiligt, bei der es unwahrscheinlich war, dass sie eine moderate oder geringere TR erreichen würde; alle wurden mit TriClip behandelt.
„Die Daten aller bisher in der TRILUMINATE Pivotal-Studie analysierten randomisierten Probanden untermauern unsere zuvor berichteten Ergebnisse aus der primären Kohortenanalyse“, sagte Dr. David Adams vom Mount Sinai in New York den Teilnehmern des Kongresses Transcatheter Cardiovaskuläre Therapeutics 2023.
Diese Ergebnisse wurden Anfang des Jahres auf der gemeinsamen wissenschaftlichen Sitzung des American College of Cardiology und des World Congress of Cardiology vorgestellt, berichtet von theheart.org | Medscape-Kardiologie damals.
Die Ergebnisse zwischen der randomisierten und der einarmigen Kohorte seien hinsichtlich der Verfahrenssicherheit, der anhaltenden TR-Reduktion und positiven Veränderungen in den 12-Monats-Ergebnissen des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) vergleichbar, sagte er.
Die beiden Studienzweige basierten teilweise auf der erwarteten TR-Reduktion. In den randomisierten Arm wurden Patienten aufgenommen, von denen erwartet wurde, dass sie eine moderate oder geringere TR-Verbesserung erreichen würden, und sie wurden 1:1 nach dem Zufallsprinzip dem TriClip-Gerät oder einer alleinigen medikamentösen Therapie zugeteilt. Die einarmige Gruppe bestand aus Patienten, von denen erwartet wurde, dass sie eine TR-Reduktion um mindestens einen Grad erreichen, jedoch nicht auf eine mäßige oder geringere, und sie wurden alle mit dem TriClip-Gerät behandelt.
Patienten wurden eingeschlossen, wenn sie eine schwere symptomatische TR hatten, über 30 Tage oder länger eine stabile leitliniengerechte medizinische und/oder apparative Therapie gegen Herzinsuffizienz hatten und mindestens ein mittleres Risiko für Morbidität oder Mortalität aufgrund einer Trikuspidalklappenoperation hatten. Zu den Ausschlusskriterien gehörten die Indikation für einen weiteren Eingriff bei Klappenerkrankungen, schwere pulmonale Hypertonie, eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 20 % oder weniger und eine Anatomie, mit der das TriClip-Gerät nicht kompatibel ist.
Der primäre Endpunkt für den randomisierten Teil der Studie war eine hierarchische Kombination aus Gesamtmortalität oder Trikuspidalklappenoperation, Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz und KCCQ-Verbesserung ≥ 15 Punkte nach 12 Monaten.
An diesem Teil der Studie nahmen 589 Patienten teil, von denen 572 behandelt wurden. Das Durchschnittsalter betrug 78,1 Jahre ± 7,8 Jahre, 59 % waren Frauen und 55 % gehörten zur Klasse III oder IV der New York Heart Association. Der TR-Schweregrad war bei 98 % schwerwiegend, massiv oder sintflutartig.
Verbesserungen der Lebensqualität, aber die Sterblichkeit blieb bestehen
Unter allen randomisierten Patienten (N = 572) reduzierte TriClip TEER den TR-Schweregrad erheblich. Zu Studienbeginn hatten 98 % der Patienten eine schwere oder stärkere TR, die sich nach 12 Monaten bei 88 % aller randomisierten Patienten auf mittelschwere oder weniger reduzierte. Bei den Kontrollpatienten hatten 99 % zu Studienbeginn eine schwere oder stärkere TR, ebenso wie 94 % nach 12 Monaten.
Die Mortalität unterschied sich jedoch nicht zwischen der Gerätegruppe und der Kontrollgruppe: 90,1 % bzw. 90,3 % nach 12 Monaten. Die Krankenhauseinweisungsrate wegen Herzinsuffizienz war nach 12 Monaten in der Gerätegruppe mit 17 % gegenüber 19 % in der Kontrollgruppe nur geringfügig besser.
Fast doppelt so viele in der Gerätegruppe (50 %) hatten eine bessere Lebensqualität, was durch eine Verbesserung der KCCQ-Gesamtbewertung um ≥ 15 Punkte im Vergleich zur Kontrollgruppe (26 %) nach 12 Monaten angezeigt wurde.
Gemessen am primären Endpunkt für alle randomisierten Patienten war die Wahrscheinlichkeit, dass die Gerätegruppe ein besseres Ergebnis erzielte, um 53 % höher. „Gewinn“-Vergleiche, eine Möglichkeit zur Analyse zusammengesetzter Endpunkte, um die Hierarchie der klinischen Bedeutung ihrer Komponenten zu berücksichtigen und wiederkehrende Ereignisse einzubeziehen, ergaben berechnete 24.205 Siege für die TriClip-Empfänger gegenüber 15.783 für die Kontrollteilnehmer (Gewinnverhältnis 1,53; 95 %-KI). , 1,14-2,05; P = .0042).
Der 6-Minuten-Gehtest nach 12 Monaten, der nicht Teil des primären Endpunkts war, zeigte in einer Paaranalyse der Gerätegruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe ebenfalls signifikante Vorteile (+15 Meter vs. -12 Meter; P = .01).
Im einarmigen Teil der TRILUMINATE Pivotal-Studie erhielten alle Patienten (N = 100) nur ein TriClip-Gerät. Der primäre Endpunkt für diese Kohorte war das Überleben über 12 Monate mit KCCQ-Verbesserungen von ≥ 10 Punkten im Vergleich zum Ausgangswert. Hierbei handelte es sich um Patienten, bei denen es unwahrscheinlich war, dass sie eine mäßige oder geringere TR erreichten, bei denen jedoch davon ausgegangen wurde, dass sie eine um einen Grad reduzierte TR erreichen könnten.
Sie waren etwas älter (Alter 80,4 Jahre) als die randomisierte Gruppe (Alter 78,1 Jahre), hatten eine signifikant höhere Präsenz kardialer Ableitungen (35 % vs. 16 %) und hatten einen früheren Aorten- oder Mitraleingriff (44 % vs. 36 %). sowie ein größerer Anteil an sintflutartigem TR (alle P < .05).
Es gab keine Unterschiede zwischen den einarmigen und allen randomisierten TEER-Empfängern (N = 281) hinsichtlich der Verfahrensergebnisse, einschließlich der Krankenhaussterblichkeit (jeweils 0 %).
Die Ergebnisse der einarmigen Gruppe waren im Vergleich zur randomisierten, kontrollierten Studiengruppe, die das TriClip-Gerät erhielt, trotz der komplexeren Anatomie und des damit verbundenen höheren Risikos in der einarmigen Gruppe positiv.
Während zu Studienbeginn alle oder fast alle Teilnehmer jeder Gruppe nach 12 Monaten schwere, massive oder sintflutartige TR aufwiesen, hatten 81 % in der einarmigen Gruppe eine mäßige oder geringere TR im Vergleich zu 89 % mit mäßiger oder geringerer TR in der randomisierten Gruppe. Die 30-Tage-Ergebnisse waren für jede Gruppe den 12-Monats-Ergebnissen sehr ähnlich.
In ähnlicher Weise verbesserten sich die KCCQ-Gesamtwerte für die Lebensqualität in beiden Gruppen parallel. Nach einem Monat hatten sich die Ergebnisse für jede Gruppe um etwa 15 Punkte gegenüber dem Ausgangswert verbessert, und nach 12 Monaten betrugen die Verbesserungen der Ergebnisse 14,5 ± 20,0 für die einarmige Gruppe und 15,2 ± 22,3 für die Gruppe mit randomisierten Geräten. Die einarmige Gruppe erreichte ihren primären Überlebensendpunkt nach 12 Monaten mit einer Verbesserung der Lebensqualität im KCCQ um mindestens 10 Punkte gegenüber dem Ausgangswert.
In der einarmigen Kohorte kam es innerhalb von 30 Tagen nur zu sehr wenigen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen. Die einzigen Fälle, die auftraten, waren ein erneuter Eingriff der Trikuspidalklappe (2 %), starke Blutungen (5 %), ein mittlerer Trikuspidalgradient ≥ 5 mm Hg (3 %) und die Anbringung eines Einzelsegels (7,5 %).
Angesichts des anfänglichen höheren Risikostatus der einarmigen Patienten war ihre 12-Monats-Gesamtmortalität jedoch höher als in der randomisierten Gruppe (15,0 % vs. 8,6 %), ebenso wie die Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (24,0 % vs 14,9 %).
Nach Adams' Präsentation eröffnete Dr. Gorav Ailawadi von der University of Michigan Health die Diskussion und wies darauf hin, dass TRILUMINATE die erste randomisierte Studie zur Trikuspidal-Transkatheterklappenreparatur sei.
In Bezug auf die erste Veröffentlichung der ursprünglich 100 nicht randomisierten Patienten sagte er: „Ein großes Lob an Sie, dass Sie diese Patienten weiterhin verfolgen und die Kohorte erweitern … Und jetzt konnten Sie zeigen, was wir auf Anhieb nicht gesehen haben.“ eine tatsächliche Verbesserung gegenüber dem 6-Minuten-Gehweg, was meiner Meinung nach eine wichtige Ergänzung ist.“
Er betonte, dass es sich um eine sehr kranke Bevölkerung handele, mit fast 80 Jahren, vielen Frauen, „mit vielen, vielen Begleiterkrankungen“.
Adams antwortete, dass seiner Meinung nach die Erwartungen an Patienten wie diese, die an schwerer Trikuspidalinsuffizienz leiden, älter sind und deren linke Klappe behandelt wurde, überdacht werden müssen.
„Wenn ich zuvor mit Patienten über eine Trikuspidalklappenoperation gesprochen habe, kann ich mich nicht erinnern, ihnen jemals gesagt zu haben, dass sie nach einer Operation seltener ins Krankenhaus kommen werden“, sagte er. „Ich habe ihnen gesagt, dass es ihnen besser gehen wird. Ich gehe davon aus, dass ihre medizinische Behandlung einfacher sein wird … Es war für uns eine Umstellung, irgendwie über Lebensqualität nachzudenken.“
Ailawadi fragte dann, ob es inzwischen genügend Beweise gebe, um die TriClip-Reparatur für solche kränkeren Patienten mit komplizierterer Trikuspidalanatomie in Betracht zu ziehen, obwohl es für diese Patienten in der einarmigen Komponente der Studie keinen Kontrollarm der medizinischen Therapie gebe.
„Ich hoffe, dass wir eines Tages über ein Portfolio an Möglichkeiten zur Reparatur und zum Ersatz der Trikuspidalklappe bei diesen Patienten verfügen werden“, sagte Adams und fügte hinzu, dass sich der potenzielle Pool an Kandidaten für die TriClip-Therapie „basierend auf den Daten, die ich gewonnen habe, erweitert hat.“ habe es dir heute gezeigt.
Philipp Lurz, MD, PhD, leitet ein großes Trikuspidal-Therapieprogramm an der Universität Leipzig, Deutschland, und brachte seine Gedanken zum Ausdruck und bezeichnete die Ergebnisse der einarmigen Gruppe als „unglaublich wichtig“. Er sagte, dass das für ihn auffälligste Ergebnis die Sterblichkeitsrate von 15 % sei: „so viel höher als in der randomisierten Kohorte.“
Obwohl sie „auf den ersten Blick ein völlig unterschiedliches Risiko hatten, sind die Grundmerkmale nicht so unterschiedlich“, betonte er. „Das zeigt also einmal mehr, wie heterogen TR ist“ und „wie begrenzt wir immer noch bei der Vorhersage des Risikos dieser Patienten sind.“
Seiner Meinung nach könnte die einarmige Kohorte die beste Kohorte für eine randomisierte Studie sein. „Auch wenn [that group was] nicht randomisiert, ich denke, das ist wirklich, wirklich wichtig [that] „Wird für die Gestaltung der Versuche der nächsten Generation von entscheidender Bedeutung sein“, sagte Lurz.
Adams stimmte zu und sagte im Nachhinein: „Wenn wir bei der Konzeption dieser Studie gewusst hätten, was wir heute wissen, hätten wir alle diese Patienten randomisiert.“
Das TriClip-Gerät ist nur für Forschungszwecke in den Vereinigten Staaten erhältlich.
Der Prozess wurde von Abbott gesponsert. Mount Sinai erhält Lizenzgebühren von Edwards Lifesciences und Medtronic im Zusammenhang mit Adams‘ geistigen Eigentumsrechten an Klappenreparaturringen. Adams hat einen Förder-/Forschungsvertrag von Medtronic, NeoChord und Abbott erhalten. Ailawadi hat Beraterhonorare/Honorare erhalten oder ist Mitglied des Rednerbüros von Abbott, Medtronic, Edwards Lifesciences, WL Gore & Associates, Philips, JenaValve, Anteris, Atricure, CryoLife, Johnson & Johnson und Arthrex. Lurz war Mitglied des Anatomic Eligibility Committee der Studie und erhielt Honorare von Innoventric.
